康复医学科（中医科病历书.康复诊疗计划书）写要点.pdf

康康复复医医学学科科（（中中医医科科病病历历书书.康康复复诊诊疗疗计计划划书书））写写要要点点

康复医学是⼀门新兴的综合学科。到⽬前为，其病历的书写尚未形成独⽴的、统⼀的格式，

故⼀般采⽤临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其⾃⾝特点和要求，因此其病历的书

写，就要充分反映出康复医学的特点。

1．基本要求

同⼀般病历。

2．主诉

写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3．现病史

应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

（1）⾝体伤病发⽣的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者⽇常⽣活和社会⽣活⽅⾯产⽣的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4．过去史

重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病⼈对以往疾病压⼒的反应。

5.系统回顾

为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病⼈残存的能⼒进⾏估价，特别要对以下四个系统

进⾏评定：⼼⾎管系统、呼吸系统、神经系统和肌⾁⾻骼系统。

6．个⼈史

注意患者饮⾷习惯、⽣活嗜好、学历、特长、专业、⼯作经历、职业、收⼊、地位、⼈事关系

及⼯作单位的规模。

7．家族史

应了解家庭成员的构成及健康情况、⽣活⽅式、经济状况、患者本⼈在家庭中承担的责任与义

务。

8．⼼理社会史

⽬的是收集有关病⼈环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的⼼理

负担，因此掌握患者的⼼理状态可以为有针对性的⼼理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家

庭的住房结构、卫⽣设施、周围环境、交通状况、邻⾥关系及附近医疗和福利设施等情况。

9．体格检查

（1）应包括临床体格检查中的全部内容。

（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌⾁⾻骼系统是检查中最重要的⼀部分，应包括对患者和

步态分析、肌⼒测定和关节活动度测定等。

（3）⽇常⽣活活动能⼒的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能

状态评价的依据。

（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10．诊断部分

应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

中医科病历书写要点

仅供参考

1．⼀般项⽬

如西医住院病历，另加发病节⽓。

2．主诉

描写病⼈⾃觉主要痛苦（症状）和发⽣时间。

3．现病史

详述疾病发⽣的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过

程和效果反应。

4．既往史

简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的⼀些资料。

5．其他史

包括个⼈史、家族史。如系妇⼥，要记述⽉经、⽣育史⼩⼉要记述喂养、⽣长史。

6．四诊检查

分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：

（1）望诊：神⾊、体态、⾆（质、苔⾊、湿润度、形状），其他异常现象（如⼝腔、⽿、⿐、

眼、⽖甲、斑疹、⽩等），有关分泌物、排泄物的颜⾊、性质、数量，⼉科三关指纹等。

（2）闻诊：声⾳（语⾳、⽓息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），⽓味（包括分

泌物、排泌物的⽓味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。

（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7．辨证分析

（1）辨清病因、病机、病位。

（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3）估计病情的发展、预后。

8．体检摘要

T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

9．理化检查

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10．初步诊断

写在右下⽅。先中后西，双重诊断（确⽆对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分

期，并病者可填⼀个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。

西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。

11．签名

必须按级审查负责，签署全名于右下⽅