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国家级慢性病综合防控示范区现场考评附表
表1死因监测现场抽查记录表
县（市、区）名称：
抽查的医院名称：
1.医疗机构网络直报审核率：%
抽查2011年度网络直报的20个死亡报告个案
按照网络直报要求进行审核的个案数：个
2.2011年度死亡报告漏报率：%
死亡个案数：个，上报死亡个案数：个
3.不明原因死亡构成：%，ICD-10编码错误率：%
抽查2011年度20张死亡报告卡,与数据库核对
不明原因死亡个案数：个，ICD-10编码错误个案数：个
注：（1）漏报率：现场抽查20例医疗机构留存的死亡医学证明书存根联/出入院记录本“转
归”信息，与上报数据库查对结果，未查找到的为漏报，计算漏报率。
（2）编码错误率：现场抽查20张死亡医学证明书，重点判定“全然死因”的选择和编
码是不是有误。
考评员（签名）：日期：年月日
表2各级医疗机构心脑血管病事件报告现场抽查记录表
县（市、区）名称：
是否有报是否有抽查事件核实事件其他资料（如
医疗机构名称
告制度登记簿发生数报告数文件、照片）
注：现场抽查医疗机构2020年度心脑血管病事件报告20例。
考评员（签名）：日期：年月日
表3宣传资料技术支持现场抽查记录表
县（市、区）名称：
社区卫生效劳中心（或乡镇卫生院）名称：
1.每一年提供印刷资料和宣传栏模板数：种；
2.每一年提供公众健康咨询活动核心信息数：种，每次核心信息覆盖慢性病防
控领域内容（列出要紧的三项）：
1)
2)
3)
3.每一年围绕慢性病防控的音像资料模板数：种，涉及慢性病防控领域（列出
要紧的三项）：
1)
2)
3)
4.每一年提供健康知识讲座（慢病领域）的参考教案：次，参考教案的名称（列
出要紧的三项）：
1)
2)
3)
考评员（签名）：日期：年月日
表4社区宣传和支持环境现场核查记录表
县（市、区）名称：
核查社区名称：
1.是不是有健身场所或健康教育活动室：；
2.是不是开展社区健康讲座：，若是开展，每一年次，每次人；
3.社区否有宣传栏：，若是有，月更新1次宣传内容；
4.社区卫生效劳中心可提供种宣传材料，其中种覆盖慢性病防控内容；
5.社区每礼拜播放宣传视频次。
考评员（签名）：日期：年月日
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