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欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介

研究背景2006年4月，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在ClinicalNutrition杂志公布了重症患者肠内营养指南(ESPENGuidelinesonEnteralNutrition：Intensivec目ure．ClinNutr，2006，25：210—223)；

研究背景2009年8月，ESPEN又在该杂志公布了重症患者肠外营养指南(ESPENGuidelinesonParenteralNutrition：Intensivecare．ClinNutr，2009，28：387—400．)。

内容解读指南中建议等级的科学背景是基于循证和共识程序，ESPEN的两套指南通过文献的系统评价而产生，主要研究工具是MED—LINE、MBASE、PubMed和经筛选的Cochrane数据库(人类)，主要发表类型包括原著、指南、建议、荟萃分析(meta—analysis)、系统评价(systemicreviews)、随机对照试验和观察研究。依照SIGN标准(苏格兰学院间指南网络，No39，1999)和AHCPR标准(卫生保健政策与研究机构，N092—0023，1993)，将有关建议的证据质量和强度分为A、B、c三个等级：1)A级为多个随机临床试验或荟萃分析；2)B级一个随机对照或非随机临床试验；3)C级为专家共识、病例观察或医疗标准。建议不仅基于研究的证据水平，还基于工作组对于证据的前后一致、临床实用性和有效性的评价。

内容解读无论肠内营养还是肠外营养，50％以上的建议仅为c级(专家观点和某方面权威的临床经验)，可见目前尚缺乏关于重症患者临床营养的高质量临床研究。

重症患者的肠内营养(EN)1．ICU患者何时有EN适应证?关于无营养支持的ICU患者能存活的最长时间的研究被认为不符合伦理，故无相关资料。与无并发症的饥饿或非急性疾病患者相比，营养不良更可能出现在危重患者中，归咎于底物代谢增加。指南根据现有研究资料提出C级建议：预计3d内不能完全经口摄食的所有患者均应接受EN

重症患者的肠内营养(EN)2．重症患者早期(人ICU后24～48h)EN优于晚期EN吗?还没有资料显示对危重患者早期应用EN能够改善相关临床结局。基于目前资料和自身经验，专家委员会提出C级建议:血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期(24h)给予适量的EN。

重症患者的肠内营养(EN)4．空肠喂养与胃喂养哪条途径更好?有关空肠喂养与胃喂养的随机对照研究结果各异，因此不能得出重症患者进行空肠喂养的建议。当空肠喂养容易实施(腹部创伤或择期腹部手术)时，应给予空肠喂养(c级建议)，其他患者仅在不耐受胃喂养后才进行空肠喂养(C级建议)。空肠喂养应该在临床严密观察下开始。

重症患者的肠内营养(EN)6．危重患者应何时使用胃动力药?评价重症患者应用胃动力药的随机对照研究结果不支持危重患者常规使用胃动力药。胃复安或红霉素可以用于未能耐受足量EN喂养的患者的症状治疗，西沙比利不应被用于这些患者。指南提出C级建议：不耐受EN患者如胃残留量大者应考虑静脉内给予胃复安或红霉素。

重症患者的肠外营养(PN)2．重症患者应该接受多少PN?所有热卡测量技术或预算公式的价值都没有经过大量前瞻性研究所验证，因此无论PPN或TPN都无法推荐精确的热卡需要量。有关依据标准能量消耗提供目标热卡的可能益处的研究正在进行当中。

重症患者的肠外营养(PN)专家委员会推荐：①接受PN的ICU患者应该获得所有营养素以完全满足营养需要(C级建议)；②在疾病的急性期，PN的目标是提供尽可能接近标准能量消耗水平的热卡以防止能量负平衡(B级建议)；③当没有间接测热设备测量能耗时，ICU患者应该接受25kcal?kg?d的能量，并于2～3d内逐渐增加到此目标值(C级建议)。

重症患者的肠外营养(PN)4．碳水化合物(CHO)的需要量是多少?应该使血糖达到什么水平?相对于必需氨基酸、必需脂肪酸和微量元素而言，碳水化合物并非人类所必须的营养素，因为人类的肝、肾和其他组织如肌肉和消化道通过强大的葡萄糖合成功能(糖原异生)足以满足机体对CHO的需要。但是，葡萄糖为PN提供了安全有廉价的能源。

重症患者的肠外营养(PN)专家委员会根据现有的证据对葡萄糖的供给量和血糖