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尊敬的参与者:
您好!为了解我国居民睡眠障碍的现况,提高公众对睡眠健康的关注度,我们特此
开展本次调查。本问卷旨在收集您在睡眠方面的相关信息,所有数据仅用于统计分
析,请您放心填写。本问卷预计耗时约10分钟,感谢您的支持与配合!
一、基本信息
1.您的性别:
(1)男
(2)女
(3)其他
2.您的年龄:
(1)18岁以下
(2)18-25岁
(3)26-35岁
(4)36-45岁
(5)46-55岁
(6)56岁以上
3.您的婚姻状况:
(1)未婚
(2)已婚
(3)离异
(4)丧偶
4.您的职业:
(1)学生
(2)上班族
(3)自由职业者
(4)公务员
(5)其他
二、睡眠状况
5.您每天晚上入睡的时间:
(1)22:00前
(2)22:00-23:00
(3)23:00-24:00
(4)24:00后
6.您每天晚上醒来的次数:
(1)1次
(2)2次
(3)3次及以上
7.您每天醒来的原因:
(1)自然醒来
(2)被外界声音吵醒
(3)被噩梦惊醒
(4)其他
8.您每晚的睡眠时长:
(1)6小时以下
(2)6-8小时
(3)8小时以上
9.您是否存在以下睡眠障碍:
(1)失眠
(2)打鼾
(3)磨牙
(4)夜尿
(5)梦游
(6)其他
10.您对睡眠障碍的严重程度进行评估(1分为轻度,5分为重度):
(1)失眠:____
(2)打鼾:____
(3)磨牙:____
(4)夜尿:____
(5)梦游:____
(6)其他:____
三、影响因素
11.您认为以下哪些因素会影响您的睡眠质量?
(可多选)
(1)工作压力
(2)生活压力
(3)家庭矛盾
(4)环境因素(如噪音、光线)
(5)饮食习惯
(6)身体健康
(7)其他:____
12.您是否尝试过以下方法改善睡眠质量?
(可多选)
(1)调整作息时间
(2)调整饮食
(3)运动
(4)听音乐/白噪音
(5)药物治疗
(6)心理治疗
(7)其他:____
13.您认为以下哪些方法对改善睡眠质量最有效?
(可多选)
(1)调整作息时间
(2)调整饮食
(3)运动
(4)听音乐/白噪音
(5)药物治疗
(6)心理治疗
(7)其他:____
四、意见和建议
14.您对改善睡眠质量有哪些意见和建议?
(可多选)
(1)加强睡眠健康教育
(2)推广睡眠监测设备
(3)提高医疗服务水平
(4)加强心理咨询
(5)其他:____
感谢您的参与!祝您睡眠健康!
[问卷结束]
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