呼吸机相关性肺炎杨毅公开课一等奖课件省赛课获奖课件.pptx

呼吸机有关性肺炎

(Ventilator-associated?pneumonia，VAP)杨毅专家10/20/20241

内容概要概念病原学危险因素发病机制诊疗治疗防止10/20/20242

概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中华外科杂志,2004,42:1519-152110/20/20243

YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP对预后的影响10/20/20244

VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-90310/20/20245

病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，涉及铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–41610/20/20246

危险因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-90310/20/20247

引发感染的病原菌与否为MDR先前90天内接受过抗菌药品治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健有关性肺炎危险因素：①近来90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(涉及抗菌药品)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭组员携带多药耐药菌5.存在免疫克制性疾病和(或)使用免疫克制剂治疗AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–41610/20/20248

发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周边脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成10/20/20249

诊断判断与否存在肺炎根据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物10/20/202410

诊疗办法金原则：组织病理学有炎症反映肺活组织培养微生物阳性临床诊疗原则(惯用）临床肺部感染评分(CPIS)10/20/202411

临床诊疗原则必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或减少脓性痰敏感性为69%，特异性为75%10/20/202412

临床肺部感染评分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，普通以CPIS不不大于6分作为诊疗原则与金原则相比其敏感性为77%，特异性为42%PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-910/20/202413

简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3≥4000且≤110004000或11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气状况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-8210/20/202414

微生物学诊疗细菌浓度PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏10/20/202415

DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653–65