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医院行政管理制度-医保费用结算管理工作制度

医院医保费用结算管理工作制度

第一章总则

为规范医院医保费用结算管理，保障医保基金的安全和有效利用，提升医院医保服务质量，根据《医疗保险管理办法》、《医院管理条例》及其他相关法律法规，特制定本制度。通过本制度的实施，将有助于明确医保结算的流程、规范收费行为，提升医院运营效率，维护患者的合法权益。

第二章目标

1.确保合规性：确保医院医保费用结算行为符合国家及地方的医保政策和法律法规。

2.优化流程：提高医保结算流程的效率，减少患者等待时间，提升患者满意度。

3.透明管理：加强医保费用的信息透明度，确保费用结算的公正、合理。

4.风险控制：通过规范管理，降低医保费用结算中的风险，防止医保欺诈行为。

第三章适用范围

本制度适用于医院内所有涉及医保费用结算的部门和人员，包括但不限于：

-医院财务部

-医疗服务部

-药剂部

-医技部

-临床各科室

第四章法规依据

本制度依据以下法律法规及政策文件制定：

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《医疗保险管理办法》

3.《医院管理条例》

4.各省市相关医疗保险政策

第五章管理规范

第1节结算流程

1.患者就医：患者在医院就医后，医疗服务部门应及时进行诊疗和治疗，并记录相关医疗费用。

2.费用审核：医疗服务完成后，财务部门需对医疗费用进行审核，确保费用的合理性和合规性。

3.医保报销申请：财务部门需根据审核结果，向医保部门提交报销申请，申请材料包括但不限于患者就医记录、费用清单、医保卡复印件等。

4.医保审核：医保部门对申报的费用进行审核，确保各项费用符合医保报销的相关规定。

5.费用结算：医保审核通过后，医院与医保部门进行费用结算，医保部门将报销金额支付至医院账户。

6.患者结算：患者在医保费用结算完成后，医院应及时向患者结算自负费用，确保结算过程透明清晰。

第2节责任分工

1.财务部门：负责费用审核、报销申请及与医保部门的沟通协调。

2.医疗服务部门：负责医疗服务的实施，确保医疗费用的准确记录及合理收费。

3.医保部门：负责审核医保报销申请，确保医保政策的执行。

4.信息技术部门：负责医保费用结算系统的维护与更新，确保数据的准确性与安全性。

第3节收费标准

1.医疗费用的收费标准应依据国家及地方医保政策、医院内部定价原则和临床路径管理规范进行制定。

2.收费清单应详细列出每项服务及其对应的费用，确保患者明白消费。

第六章操作流程

1.患者就医登记：

-患者在医院登记时，需出示医保卡，医院应核对患者身份信息。

2.医疗服务记录：

-医生在为患者提供医疗服务时，需详细记录患者的病历、检查及治疗情况。

3.费用生成：

-医院系统根据医生记录自动生成费用清单，涉及的检查、治疗、药品费用等均应准确入账。

4.费用审核与校对：

-财务部门对费用清单进行审核，必要时可要求医疗服务部门提供补充材料。

5.报销申请提交：

-经审核无误后，财务部门向医保部门提交报销申请。

6.医保审核反馈：

-医保部门对报销申请进行审核，反馈结果并提出整改意见（如有）。

7.费用结算：

-医保审核通过后，医院与医保部门进行费用结算，并将报销金额纳入医院财务。

8.患者结算：

-患者在医保费用结算完成后，医院应及时向患者结算自负费用，如有异议可提出申请。

第七章监督机制

1.内部审计：

-定期对医保费用结算的各个环节进行内部审计，以确保合规性和准确性。

2.患者反馈机制：

-建立患者投诉和反馈渠道，及时处理患者对医保费用结算的疑问和意见。

3.数据监控：

-利用信息技术手段，对医保费用结算进行实时监控，发现异常情况及时处理。

4.评估与改进：

-定期对医保费用结算制度进行评估，根据实施效果进行必要的调整和改进。

第八章附则

1.解释权限：本制度由医院管理层负责解释。

2.适用条件：本制度适用于医院所有医疗服务和医保费用结算行为。

3.生效日期：本制度自发布之日起实施，原有相关制度同时废止。

4.修订流程：本制度的修订应经过医院管理层的审核，必要时可征求相关部门和利益相关方的意见。

通过本制度的有效实施，将有助于提高医院医保费用结算工作的规范化水平，为患者提供更加优质的医疗服务，同时确保医保基金的安全和有效利用。