普通东区福建医科附属二医院不稳定型心绞痛应用.pptx

不稳定型心绞痛BB的应用姓名：刘清权医院：福建医科大学附属第二医院

主诉与现病史基本情况：患者男性，65岁入院时间：2016.08.05主诉：阵发性胸闷、胸痛、气短反复发作半年，加重四天入院现病史：（请描述清楚胸痛5要素：疼痛部位，疼痛性质，疼痛的诱因，疼痛持续时间和缓解方式，疼痛伴发症状）患者阵发性胸闷、胸痛、气短反复发作半年，以活动或者情绪激动时加重。上述症状持续数分钟至十几分钟不等，休息或含服单硝酸异山梨酯片后缓解。胸痛放射至左肩、臂、甚至手指部，曾以冠心病入院治疗好转后出院，近四天来上述症状加重且发作频繁，自述走路250米左右或登二楼就有胸闷气短发作。病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

既往史及个人史既往史：患者糖尿病病史5年，高血压5年。个人史和家族史：长期吸烟，每日一包病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

体格检查体温：36.7℃血压：162/86mmHg脉搏：88次/分心率：88次/分肺部体征：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音心脏体征：心率88次/分，律齐，心跳有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音其他阳性体征：无病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

辅助检查心电图：（请尽量抓取发作时和未发作时的图，做对照）病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

心脏超声：1.升主动脉不宽，主动脉瓣尖增厚，回声增强开放可，闭合欠佳。肺动脉不宽，肺动脉瓣尖，活动可。2.左房增大，余房室腔未见明显增大辅助检查病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

肌钙蛋白I22pg/ml总胆固醇TC3.3mmol/L空腹血糖14.9mmol/LALT25u/LAST24u/LLDL-C1.68mmol/LTG5.40mmol/LBUN6.2mmol/LCr75umol/L其他实验室检查病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式

1.冠心病不稳定性心绞痛2.高血压2级极高危3.糖尿病诊断：

药物治疗药物名称用法用量琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd硝苯地平缓释片30mgqd阿司匹林100mgqd硫酸氢氯吡格雷片75mgqd阿托伐他汀钙片20mgqn单硝酸异山梨酯片40mgqd甘精胰岛素15Uqd初步治疗方案治疗计划：

造影：（请抓取造影剂打入后清晰的图形）冠脉造影

治疗经过手术治疗（手术方式、手术过程等）：

术后/出院时治疗方案术后调整：药物调整药物名称用法用量琥珀酸美托洛尔缓释片95mgqd硝苯地平缓释片60mgqd阿司匹林100mgqd硫酸氢氯吡格雷片75mgqd阿托伐他汀钙片20mgqn单硝酸异山梨酯片40mgqd甘精胰岛素15Uqd

Β受体阻滞剂的使用情况日期08.0508.0808.12BB剂量23.75mg47.5mg95mg心率887568血压162/86146/78130/72

随访及用药随访经过、用药情况，检查指标等：出院后按时服用美托洛尔缓释片控制心室率、拮抗神经内分泌异常激活，阿司匹林抗血小板聚集，目前患者无再明显胸闷痛等不适，心率波动68次/分左右，血压波动135-130/75-70mmHg左右

病例小结病例特点总结、经验分享等：从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至最大耐受量，长期坚持，注意监测血压、心率和心电图等。治疗高血压控制血脂血糖等，全面控制心血管病的多重危险因素，琥珀酸美托洛尔缓释片减少由于峰浓度过高所带来的β2受体阻滞作用，对糖、脂代谢无明显影响