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(新)严重精神障碍管理治疗工作用表
附件严重精神障碍管理治疗工作用表
表1-1行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是
否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保
密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
姓名:性别：年龄：家庭住址：
1.曾经住精神病院，目前在家。有没有
2.因精神异常而被关锁在家。有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有
8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有
10.自杀，或者自残。有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有
注释：
1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对
知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3.每个问题答为“有”或“没有”。
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，
填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日
1/151/15
(新)严重精神障碍管理治疗工作用表
表1-2严重精神障碍线索调查登记表
省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）
监护与监符合“线索调精神科执精神科执
编姓名性别年龄工作单位及职业家庭详细地址和电话人护人查问题清单”诊断业医师签诊断复核业医师签
号(1)(2)(3)(4)(5)姓名关系第几条(9)名及日期(11)名及日期
(6)(7)(8)(10)(12)
注：1.本
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