糖尿病规范化管理.pptx

糖尿病患者规范化管理

内容

一.背景和目标

二.东方灯塔-糖尿病管理三.组织机构和职责

四.糖尿病的诊断和分型五.糖尿病患者管理

六.社区病例管理技术

一.背景和目标

·糖尿病是由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全，导致残疾或死亡。

人体血糖的调节

·降糖激素

一胰岛素

·抑制糖吸收

·促进骨骼肌摄取葡萄糖

·抑制肝糖原降解、促进糖原合成

·升糖激素

一胰高血糖素

一皮质激素

一生长激素

·药物的作用

一促进胰岛分泌

一提高外周组织对胰岛素的敏感性

一抑制糖吸收

一胰岛素增敏剂

·远期潜在

一感染

一肾损害

一眼病

一神经病变

一外周血管病变一心血管病变

一脑血管病变

·近期直接

一酮症酸中毒一高渗性昏迷一低血糖

糖尿病的损害

社区糖尿病防治目的

1.开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构的糖尿病预防、诊疗服务。

2.加强社区糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，开展患者管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。

3.建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的糖尿病社区综合防治模式。

4.健全社区糖尿病防治队伍，加强能力建设，提高我国糖尿病防治水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提高患者生命质量。

社区糖尿病防治目标

1.加强社区健康教育和健康促进，在社区人群中普及糖尿病防治知识，控制行为危险因素，提高人群的健康意识。

2.识别糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓糖尿病的发生。

3.利用各种方式，发现糖尿病患者，提高糖尿病的早诊早治、早治率。

4.加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范化管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生命质量。

5.提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治行为。

6.以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立疾病预防控制机构管理与评价，综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案，提供技术支持，社区卫生服务机构随访管理的糖尿病一体化管理模式和机构。

三.组织机构与职责

组织机构与职责

√社区糖尿病防治是个多部门协同实践工作。

√应强化政府在社区卫生服务中的职责，当地政府领导，卫生行政部门牵头。

√疾病预防控制机构、医疗机构、社区卫生服务机构负责实施。

√联合教育、社会保障、新闻媒体等相关部门共同参与。

组织机构与职责

·卫生行政部门

√领导、组织和协调社区糖尿病防治工作

√发展和制定有效的政策

√开展多部门合作

√落实相关资源的保障措施

√纳入社区卫生服务工作考核内容

√评价和发布当地工作计划和技术方案

发现患者，确诊、制定个体治疗方案、转诊、指导培训、协调疾控

综合

医院

社区卫生服务机构

负责组织实施社区患者的筛查、初诊、登记建档、常规治疗、随访管理、转诊

卫生行政

部门

领导

组织

协调

组织负责全省市县防治工作

工作计划技术方案

指导和培训

督导和考核

收集分析研究资料

省级疾控机构

市级疾控机构

区县级疾控机构

理论、技术、培训

健康教育及促进

健康教育部门

组织机构与职责

组织机构与职责--社区卫生服务机构

√负责组织实施社区糖尿病患者的筛查、初步诊断、登记建档、常规治疗、随访管理和转诊。

√根据全区(县)安排，制定和落实本社区糖尿病防治的实施计划。

√开展居民健康档案和组织社区居民健康检查等多种形式方式检出社区糖尿病患者。

√建立糖尿病患者管理信息库，及时更新。

√分级分层社区人群健康教育。

√通过建立随访管理，为患者开具健康处方，对病情及管理效果进行评估。

√督促患者规律服药及合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展及药物治疗可能的副作用，及时向患者预警督促到医院进一步治疗。

√早期发现患者危急和疑难情况，并及时转诊上级医院。√对社区进行质量控制及效果评价。

组织机构与职责---健康教育部门

√为机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训及技术指导。

√探索社区糖尿病防治健康教育的方法，并研究、开发、制作健康教育材料。

√组织开展糖尿病防治的健康教育与健康促进活动。√为社区人群提供糖尿病防治知识和技能的指导