公司来访者健康问卷.doc

公司来访者健康问卷

公司来访者健康问卷

公司来访者健康问卷

来访者健康问卷

MEDICALＱUＥSTIONＮAIＲE

姓名Ｎame

公司名称（如果可以告知)CｏmpanyNａme(ｉfaｐplicable）

联系地址

ＣoｎtactａtSｉte

来访原由

ReasｏnforVisiｔ

请在相应格内打?

Ｐleasｅ?applicaｂｌeｂｏx

是

否

曾经有或是以下病毒携带者Ｈａvｅoｕreverhadorbeｅnacarｒieｒof:

Yes

No

一种食物带来的疾病Afoｏdboｒｎediseasｅ

伤寒或副伤寒Tｙpｈoidｏrparatyphoid

?肺结核Tｕbｅrcuｌosiｓ

?寄生性传染病Pａｒasiｔｉcｉnfｅctionｓ

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你的任何一位家人是否有遭受到以上疾病?

Hasanycｌoｓeｆamilysufferedfromａｎyoftheaｂｏve?

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你或你周围的人是否曾遭受以下痛苦？

Haveyouｏｒanyclosecｏntactsｕfferｅdfromanyofｔhefｏlloｗinｇ?

?复发性严重的腹泻和呕吐Recurｒinｇｓｅriousdiarｒｈoeaoｒvｏmitｉng

复发性的皮肤病Recurrinｇsｋｉntrｏｕbｌｅ

?复发性的疖子,睑腺炎或糜烂性手指Rｅｃuｒｒｉnｇboｉｌｓ,ｓtiesorｓeｐtｉcｆiｎgers

?复发性的失聪，失明,龋齿/口中Rｅcurｒiｎgdｉschａrgeｆromｔｈeｅars,ｅyｅｓ,gｕms/mouth

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请具体给出任何其它医疗问题,这些问题可能会影响你成为一个合格的食品类员工,例如,复发性的肠胃失调。Pｌeaｓegｉveｄｅtaｉlsofaｎyｏthｅrmedicalｐroｂleｍswhichmａyaffｅctｙｏuｒeｍｐloymｅｎtａｓａfoｏdｈandler,forｅxaｍple,ｒｅcｕrrｉnggaｓtroiｎｔｅstiｎaldisoｒder..

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最近三个月内是否曾经出国？Ｈaveyｏubeenabｒoａdwiｔhｉｎthelａsｔ3months？

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如果有，哪里?

IfYes,where?

我声明上述陈述均真实并尽我所知的完成此调查表.Iｄecｌaｒeｔhatａllforegoingstａtementｓａｒeｔrueanｄcoｍpletｅtothebestoｆmｙｋnｏwledgｅandbeｌieｆ.

填写人Ｓｉgｎed

打印名PrintNaｍe

日期Ｄaｔe

批准人Approvedｂｙ

职位Ｐosｉtｉｏn