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2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版--第1页
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整
版
为了提高医疗服务的质量，确保医疗过程的准确性和一致性，我院
特定制《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。该制度旨在规范
医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，提升医疗
服务质量。
一、病历书写的基本准则
1.1准确性：医务人员在进行病历书写时要做到准确。准确体现在
对患者信息的正确记录，包括个人基本信息、既往病史、过敏史等，
以及对患者的病情观察、诊断和治疗计划等具体内容的正确描述。
1.2完整性：病历应当包含患者的必要信息，如患者的主诉、现病
史、既往病史、家族史等，并且在病程记录中应当记录患者的病情变
化、实验室检查结果、医生的诊断意见和治疗计划等。
1.3规范性：要求医务人员按照统一的书写格式进行病历记录，包
括病历首页、病历首页辅助资料、病历日期顺序页、病程记录等。
二、病历书写的具体要求
2.1病历首页：
（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、婚姻
状况、职业等；
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版--第1页
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版--第2页
（2）主诉：记录患者来院就诊的主要症状，包括患者的疾病名称、
症状描述、起病时间等；
（3）现病史：记录患者的当前病情，包括病程描述、治疗经过、
疗效评估等；
（4）既往病史：记录患者的既往疾病史、手术史、输血史等；
（5）过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况。
2.2病历首页辅助资料：
（1）体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体
重、心率、血压等生理指标的测量结果；
（2）实验室检查：记录患者的实验室检查项目和结果，包括血液、
尿液、影像学检查等；
（3）辅助检查：记录医生对患者的辅助检查结果，如心电图、超
声检查等；
（4）诊断意见：医生对患者的诊断意见，包括初步诊断、疾病分
型、病情评估等。
2.3病程记录：
在病程记录中，应当详细记录患者的病情变化、医生的治疗方案和
执行情况、医嘱内容等，以及患者的病情观察结果、实验室检查结果
等。
三、病历书写的管理制度
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版--第2页
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版--第3页
3.1病历书写的审核：病历的书写由医生完成后，应当由相关医务
人员进行审核，确保病历的准确性和规范性。
3.2病历存档：每份完整的病历应当按照规定程序存档，并保证病
历的安全性和完整性。病历存档应当包括纸质存档和电子存档两种方
式，并定期进行备份。
3.3病历必威体育官网网址：医务人员要严格遵守医患必威体育官网网址的法规要求，确保病
历信息的安全性和私密性。
3.4病历质量监控：医院应当建立完善的病历质量监控制度，定期
对病历质量进行抽查和评估，发现问题及时进行整改和培训，提高病
历质量。
四、总结
《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的实施可以提高医务人
员的病历书写水平，减少病历错误，确保病历的准确性和完整性。通
过严格规范病历书写，医院可以提高医疗服务的质量，保障医患双方
的权益，加强医患沟通与信任，推动医疗事业的可持续发展。
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