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消防安全重点单位消防安全管理人员报告备案
表
申报单位（盖章）申报日期：年月
日
单位名称
地址
组织机构
代码
姓名职务
是否经过
消防安全□是□否联系电话照片
消防培训
责任人
证书编号：有效期：
身份证号码：
姓名职务
消防安全消防培训情况□是□否联系电话照片
管理人
证书编号：有效期：
身份证号码：
消防行业特有工种
姓名身份证号码职业资格证书编号证书有效期
消防控制
室操作人
员
姓名身份证号码培训证书编号证书有效期
专兼职消
防管理人
员
备案类别□新确立备案□变更备案
阜康市XXX单位建筑消防设施维护保养报告备案表
维护保养情况
维护保养项目工作（运行）状况故障及处理备注
瘫痪、停
正常运行故障运行拆除未设置故障描述当场处理情况报修情况
用
火灾自动报警系统
自动喷水灭火系统
泡沫灭火系统
气体灭火系统
干粉灭火系统
细水雾灭火系统
排烟系统
防烟系统
室内消防给水系统
室外消防给水系统
疏散指示标志和应急照明
消防供电配电
火灾应急广播系统
消防电梯
其他系统
防火分隔
灭火器
控制室联动控制设备功能
其他设施
消防控制室值班人员持证上
岗及熟练操作情况
维护保养人员（签名）：维护保养结论：
维护保养单位（盖章）
年月日年月日
消防安全责任人或消防安全管理人（签名）：
年月日
维护保养项目应满足设计资料、国家工程建设消防技术规范等要求。对发现问题应及时处理，存在问题或故障的，应填写相关内容。
消防安全重点单位“四个能力”自我评估报告备表
单位名称：（盖章）评估时间：年月日评估成绩：
评估项目评估内容评估标准评估方法扣分情况及原因
①现场核查消防安全管理人并提问；
②每个岗位随机抽查
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