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2024医院病历书写基本规范与管理制度完整

版

为了提高医疗服务的质量，确保医疗过程的准确性和一致性，我院

特定制《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。该制度旨在规范

医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，提升医疗

服务质量。

一、病历书写的基本准则

1.1准确性：医务人员在进行病历书写时要做到准确。准确体现在

对患者信息的正确记录，包括个人基本信息、既往病史、过敏史等，

以及对患者的病情观察、诊断和治疗计划等具体内容的正确描述。

1.2完整性：病历应当包含患者的必要信息，如患者的主诉、现病

史、既往病史、家族史等，并且在病程记录中应当记录患者的病情变

化、实验室检查结果、医生的诊断意见和治疗计划等。

1.3规范性：要求医务人员按照统一的书写格式进行病历记录，包

括病历首页、病历首页辅助资料、病历日期顺序页、病程记录等。

二、病历书写的具体要求

2.1病历首页：

（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、婚姻

状况、职业等；

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（2）主诉：记录患者来院就诊的主要症状，包括患者的疾病名称、

症状描述、起病时间等；

（3）现病史：记录患者的当前病情，包括病程描述、治疗经过、

疗效评估等；

（4）既往病史：记录患者的既往疾病史、手术史、输血史等；

（5）过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况。

2.2病历首页辅助资料：

（1）体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体

重、心率、血压等生理指标的测量结果；

（2）实验室检查：记录患者的实验室检查项目和结果，包括血液、

尿液、影像学检查等；

（3）辅助检查：记录医生对患者的辅助检查结果，如心电图、超

声检查等；

（4）诊断意见：医生对患者的诊断意见，包括初步诊断、疾病分

型、病情评估等。

2.3病程记录：

在病程记录中，应当详细记录患者的病情变化、医生的治疗方案和

执行情况、医嘱内容等，以及患者的病情观察结果、实验室检查结果

等。

三、病历书写的管理制度

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3.1病历书写的审核：病历的书写由医生完成后，应当由相关医务

人员进行审核，确保病历的准确性和规范性。

3.2病历存档：每份完整的病历应当按照规定程序存档，并保证病

历的安全性和完整性。病历存档应当包括纸质存档和电子存档两种方

式，并定期进行备份。

3.3病历必威体育官网网址：医务人员要严格遵守医患必威体育官网网址的法规要求，确保病

历信息的安全性和私密性。

3.4病历质量监控：医院应当建立完善的病历质量监控制度，定期

对病历质量进行抽查和评估，发现问题及时进行整改和培训，提高病

历质量。

四、总结

《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的实施可以提高医务人

员的病历书写水平，减少病历错误，确保病历的准确性和完整性。通

过严格规范病历书写，医院可以提高医疗服务的质量，保障医患双方

的权益，加强医患沟通与信任，推动医疗事业的可持续发展。

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