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年龄相关性白内障

1.病史特点或术前小结

（1）病史询问：注重问诊技巧和病史资料的真实、系统及全面。对于此类患者，要注重分析视力下降的时间及视力下降的原因是晶状体混浊所致为主还是眼底等其他病变所致为主，以判断是否需要手术及手术预后。

（2）全身情况：注意询问有无糖尿病及外伤史，有无全身病手术禁忌证如心脑血管疾病及用药史，如抗凝药物应用等。

（3）眼部情况：着重观察白内障的程度尤其是核分级及悬韧带状态，决定了手术方案是常规超声乳化手术、囊外摘除术还是囊内摘除术，以及是否植入人工晶状体。此外，还要注意评估患者的眼底状态，尤其是视乳盘和黄斑功能情况，必要时借助OCT、荧光素眼底血管造影（FFA）等检查以判断患者的手术预后。

2.诊断与诊断依据

1）诊断

双眼年龄相关性白内障（右未成熟期，左成熟期）。

2）诊断依据

（1）女性，56岁，双眼视物模糊2年，右眼加剧1年。

（2）双眼不同程度晶状体混浊，视力下降与晶状体混浊程度成正比。

（3）没有明确的外伤、手术史，不伴有糖尿病、高血压等全身性疾病。

（4）B超检查未见玻璃体视网膜疾病。

3.鉴别诊断

（1）糖尿病性白内障：有无糖尿病史可供主要鉴别。糖尿病性白内障一般分为两类：真性糖尿病性白内障和糖尿病患者的年龄相关性白内障。前者多见于1型青少年糖尿病患者，双眼发病，晶状体短期内可发展为白色混浊，后者是糖尿病因素使年龄相关性白内障提前出现或进展加速，早期密集的前囊膜下小空泡形成，进而发展为灰白色斑片状混浊，位于前、后囊膜下皮质浅层，最后可发展成全混浊，发病进程中随血糖高低变化而出现屈光近视和远视改变。

（2）并发性白内障：由于眼部疾病引起的晶状体混浊，眼部炎症或退行性变导致晶状体营养或代谢发生障碍，出现晶状体混浊。常见于葡萄膜炎、视网膜色素变性（RP）、视网膜脱离、青光眼、眼内肿瘤、高度近视、低眼压等，由眼后节病变引起的白内障多最早出现晶状体后极部的后囊下混浊，后渐向晶状体核心部及周边部扩展，继之向前皮质蔓延，逐渐使晶状体全混浊：由眼前节炎症形成的虹膜后粘连附近可出现局限性的晶状体前囊下混浊；由青光眼引起者多由前皮质和核开始；由高度近视所致者多为核性白内障。

3代谢性白内障：可见于糖尿病半乳糖血症，低钙血症，Wilson病，强直性肌营养不良。

4并发性白内障：如葡萄膜炎，常见的后囊下型或虹膜后粘连引起的前囊、前皮质混浊；玻璃体切割术后，玻璃体结构破坏导致其内氧分压增高而发生的白内障；或假性囊膜剥脱综合征。

5外伤性白内障包括挫伤可出vossius环，晶体脱位和半脱位。穿通伤，辐射如电离辐射，短波红外辐射紫外线或微波辐射，化学碱烧伤，以及晶体异物，铁质与铜质沉着病。

外伤性白内障多数为穿通伤所致，其次为眼挫伤、爆炸伤和电击伤。除外伤性白内障外，常常合眼内异物、眼前段组织以及眼后段组织的复合性损伤，并可由此引起一系列眼内并发症，如继发性青眼、视网膜脱离、视网膜脉络膜出血及眼内炎等。眼球穿孔伤及挫伤均可造成晶状体囊膜损伤而导致外伤性白内障。多见于角膜穿孔伤，白内障在数小时内即可出现，并可见到混浊肿胀的皮质经破损的囊月散发于前房内，少数局限混浊可以持续相当一段时间。

1）铁质沉着病（siderosisbulbi）：晶状体内存在铁质异物可导致铁质沉着病，特点是铁锈沉积在小梁、虹膜、晶状体上皮细胞和视网膜上。晶状体前囊下和皮层纤维首先出现黄色色彩，之后变成锈棕色。如果晶状体内的异物嵌入晶状体，晶状体将更快地发生铁质沉着病。进一步发展可导致完全皮质性白内障与视网膜功能障碍。

2）铜质沉着病（chalcosis）：当眼内含铜异物沉积在Descemet膜上，晶状体前囊或其他眼内底膜上时，称为铜质沉着病。花瓣状的黄色或棕色色素沉积在前囊引起向日葵白内障。

纯铜（90%以上）异物可引起严重的炎症反应和眼球坏死。

6药物性白内障：1）糖皮质激素；2）吩噻嗪类药物；3）缩瞳剂

四、处理方案及基本原则

1.手术

摘除是目前白内障唯一有效的治疗方法。具体手术方案选择要根据实际情况如核的硬度、角膜内皮情况、其他眼部手术史、手术者的经验、患者的经济状况等综合评估后决定。目前有：超声乳化手术（phaco）、白内障囊外摘除术、白内障囊内摘除术

2.白内障手术指征

（1）一般矫正视力在0.4以下可以接受手术，但仍应考虑患者有无白内障的其他症状及其对视力的需求而综合决定。或有明显的视觉症状，如眩光或有症状的屈光参差，或者白内障瞳孔区浑浊，表现为太阳下视力显著模糊等。

（2）当患者出现双眼的显著性白内障时，应先对白内障程度更重的眼球进行手术。而在患有严重系统性疾病、身体虚弱或因其他眼部疾病严重影响日常活动的情况下，应对预期视力较好的眼球先进行手术，之后视情况决定是否行另一眼的手术。一般第2眼手术时间间隔为2