护理部护理不良事件.pptVIP

-*k*2015年5月护理不良事件通报.5月份不良事件统计*管道事件:13例跌倒:6例药物相关事件:3例

护理文书相关事件:8例

烫伤:1例

其他:4例

隐患事件:29例

共计:62例.各科室上报护理不良事件统计*科室不良事件隐患事件科室不良事件隐患事件科室不良事件隐患事件眼科4儿科A5新生科2肛肠1康复科1ICU1心内13急诊科3呼吸12皮肤科2糖尿2综合内11消化13综合外骨科31儿科C21泌尿12耳鼻喉2普外12肝病科2妇科1脑系科3产科5麻醉科2.管道事件13例:

*一、外科手术中上尿管发现尿液为淡血性1例；原因：1、高龄男性患者前列腺增生、留置尿管过程中易损伤尿道粘膜、小血管破裂出血导致尿液为淡血性；2、尿管未全部置入膀胱即进行气囊注水、可能损伤膀胱颈部粘膜、小血管破裂出血导致尿液为淡血性；处理：1、加强手术室护士培训，要求：所有男性患者留置尿管时必须将尿管全部置入膀胱才能进行气囊注水、以免损伤膀胱颈部粘膜、小血管破裂出血；2、高龄男性患者留置尿管不畅时及时请求泌尿外科医师协助。3、加强手术科室之间沟通。二、患者将留置尿管自行拔出5例；原因：1、患者烦躁；2、无家属看护，约束带固定不牢；3、膀胱冲洗时针头扎在Y型交叉处，导致慢性漏水；护士健康教育不到位；4.气襄破溃；处理：1、立即报告医生，检查尿管完整，检查患者会阴部无流血、完好。2、重插尿管，冲管方法正确，3、约束带正确固定。三、患者将胃管自行拔出2例；原因：患者感觉不适拔出；处理：立即报告医生生，观察患者情况，必要时再上胃管。.四、患者吸氧管3天未更换1例，导致分泌物堵管，未达到吸氧效果；处理：立即更换，并清理鼻腔分泌物，加强护士对管道的管理。五、半夜患儿留置针自行脱出未及时发现1例；原因:1、患儿家属未照管好患儿；2、固定不牢，3.护士巡房不及时认真；处理：立即用棉签为患儿按压止血，用茂康碘消毒穿刺部位，安抚患儿家属。六、留置针处皮肤发红2例；原因：1、更换敷贴不及时，2、消毒不规范，3.健康教育不到位；处理：立即拨出，加强培训和管理。七、留置针渗液1例：原因：管道管理不到位，巡房观察不及时；处理：立即拔出针头重新穿刺。.其他护士沟通交流不到位巡视病房不认真.不及时-专业知识不全面健康教育不到位责任心不强特殊病人未查房监督不到位家属文化差异家属不配合培训不到位医护配合不到位工作量大休养环境不安静管理不到位沟通不及时患者烦躁.跌倒6例:

*一、男性49岁，患者术后不慎跌倒；原因：1、术中出血量300ml，2、患者无家属照料；3、护士巡房时未引起重视；4.术后健康教育不到位；处理：护士及时评估患者，患者生命体征平稳，询问患者无不适；整改措施：术后病人一定反复强调不能单独起床活动；术后健教到位。二、女性52岁，患者上卫生间时不慎跌倒；原因：1、家属扶病人到卫生间后即离开，2.健康教育不到位；处理：护士立即报告医生，将病人扶到床上，及时评估患者，测量生命体征，经检查无异常；整改措施：告知家属病人发生跌倒的危险性，护士健康教育到位。三、女性36岁，卫生间解小便滑倒；原因：1、地面湿滑，2、患者灌肠后体虚；3.无家人及护士陪护。处理：护士及时报告医生及护士长，测量生命体征、评估患者，经检查无受伤情况；整改措施：再次讲解坠床、跌倒的风险。.*四、男性50岁倒尿壶跌倒原因：1、患者无陪护，依从性差；2、健康教育不到位；处理：立即将病人扶起测量生命体征、报告医生、检查无异常；五、女性84岁患者上卫生间大便后站立不稳栽在卫生间冲水阀致前额约0.2cmx4cm皮肤裂伤原因：1、患者年老体弱；2、患者不听劝阻上卫生间，家属未重视；3.护士健康教育不到位，未告知跌倒的危险性。处理：立即查看患者，并报告医生，行外伤处理，并再次告知家属跌倒及坠床的注意事项。六、女性12岁患儿早上上卫生间时头晕而跌倒原因：家属安全意识不强，护士健教不到位，降压药服用不当处理：立即查看病人无异常，通知医生、护士长、加强健教。.怕增加家庭的负担患者依从性差患者年龄大和病人沟通及时到位、健教到位、巡房到位专业知识加强培训、排出环境因素患者不听家属的话患者不听医生护士的话患者无家属陪护科室加强管理护士加强责任心、爱心、细心、耐心、爱心.护理文书相关事件8例:

*一、