医疗质量管理与持续改进工作内容及要求.pdf

医疗质量管理与持续改进工作内容及要求

4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

4.2.1.1.C.1医院有医疗质量管理方案，包括：质量管理

4.2.1.1医院制订

目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等，

有质量管理方

以及相配套制度。

案，包括：质量

4.2.1.1.C.2有院科两级医疗质量管理与监督工作流程。

管理目标、质量

4.2.1.1.B.1科室对质量指标考核项目自查，对存在问题

指标、考核项目、

有分析和改进措施，并有记录。

考核标准、考核

4.2.1.1.B.2主管部门对考核存在的问题有检查、分析、

办法等，以及相

反馈。

配套制度。

4.2.1.1.A.1持续改进有成效，医疗质量实现目标管理。

4.2.1.2.C.1有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、

围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）

管理制度与措施。

4.2.1.2有医疗质

4.2.1.2.C.2有重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、

量关键环节重点

内窥镜室、导管室、重症监护、产房、新生儿病房、

部门管理制度与

消毒供应中心等）的管理制度与措施。

措施。

4.2.1.2.C.3相关人员知晓本岗位相关质量管理制度及

措施，并落实。

4.2.1.2.B.1科室有自查，对存在问题有分析和改进措

施，并有记录。

4.2.1.2.B.2主管部门定期对各项管理制度与措施的落

实情况有检查、分析、反馈。

4.2.1.2.A.1持续改进有成效，重点部门、关键环节医

疗质量不断提高。

4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

4.2.2.1.C.1有医疗质量管理制度。

4.2.2.1.C.2有医疗质量安全核心制度的培训。

4.2.2.1.C.3医务人员知晓本岗位相关制度。

4.2.2.1建立并执

4.2.2.1.C.4执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是

行医疗质量管理

核心制度。

制度，重点是医

4.2.2.1.B.1科室对制度执行与落实情况有自查与整改。

疗质量安全核心

4.2.2.1.B.2主管部门对制度执行与落实情况有检查与

制度。

监管。

4.2.2.1.A.1持续改进有成效，科室对核心制度要求内

容落实到位。

4.2.2.2.C.1临床诊疗工作遵循诊疗指南和规范。

4.2.2.2应用临床

4.2.2.2.C.2有临床诊疗指南和规范的培训。

诊疗指南和规

4.2.2.2.C.3相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。

范，指导和规范

4.2.2.2.B.1科室对制度执行情况有自查。

临床医务人员的

4.2.2.2.B.2主管部门对执行情况有监管，对落实中存在

诊疗行为。