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急性心肌梗塞的治疗进展

－－－－－－中山医院心内科童步高;一入院前急救

流行病学资料: AMI死亡的5%在发病后1小时内

主要死因是致命性心律失常

从发病至治疗时间延误

基本任务: 迅速转运到医院缩短就诊延误时 间和院前检查处理时间

措施: 停止任何活动立即舌下含硝酸甘油,每5分钟可重复救护车配有专业医务人员,急救药,除颤器等设备到急诊室后力争10-20分钟内完成病史,临床检查及18导联心电图ST段抬高的AMI,30分钟内入CCU溶栓或90分钟内行急诊PTCA;二ST段抬高或伴LBBB的AMI的治疗

(一)一般治疗

1监测:心电,血压,血氧饱和度

2卧床休息

3建立静脉通道

4止痛:硝酸酯吗啡3mg缓慢静注,必要时每5分钟可重复,总量10mg出现呼吸抑制可用拮抗剂纳洛酮0.4mg静注,每3分钟一次,最多3次

5吸氧:鼻导管,面罩加压,气管插管机械通气

6硝酸酯制剂:

硝酸甘油10-20ug/分开始,静滴24~48小时后改口服消心痛

7阿司匹林150-300mg即刻

8纠正水,电解质及酸硷平衡失调

9饮食和通便;(二)再灌注治疗

1溶栓治疗

(1)适应症:

a.ST段抬高(胸导联=0.2mv, 肢导联=0.1mv)或提示AMI病 史伴LBBB

b.起病时间12小时

c.年龄75岁;(2)禁忌症及注意事项:

a.出血性脑卒中,1年内缺血性脑卒中或脑血管事件

b.颅内肿瘤

c.近期(4周内)活动性内脏出血

d.主动脉夹层

e.未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压史

f.已用抗凝药;已知有出血倾向

g.近期创伤史,外科大手术,大血管穿刺

h.用过链激酶或过敏者,不能重复用链激酶

i.妊娠

j.活动性消化性溃疡;(3)溶栓剂的用法:

a.尿激酶(UK)150万u左右,30-60分钟内静脉滴注

b.链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)

150万u,1小时内静脉滴注

c.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-pA)

先静注15mg,继之30分钟内静滴0.75mg/kg(不超过50mg)再60分钟内静滴0.5mg/kg(不超过35mg).给药前静注肝素5000u,继之1000u/h静滴,根据APTT调整剂量,使APTT维持在60-80秒;(三)药物治疗

1.硝酸酯类药物:

(1)硝酸甘油:开始10ug/分,逐渐增加直至症状控制

(2)二硝基异山梨酯.剂量2-7mg/小时,开始30ug/分

(3)口服制剂:二硝酸异山梨酯5-10mg3/日

5—单硝异山梨酯20-50mg1-2/日

(4)不良反应:头痛,反射性心动过速,低血压;2.抗血小板聚集

(1)阿司匹林

作用:抑制血小板内环氧化酶,使血栓素A2合成减少

剂量:150-300mg/日,3天后改小剂量50-150mg/日

(2)噻氯匹定和氯吡格雷

噻氯匹定作用:抑制ADP诱导血小板聚集

剂量:开始250mg/次,2/日,1~2周后改1/日

多用于对ASA过敏或禁忌,或与ASA联合 用于置入支架者.

不良反应:中性粒细胞及血小板减少

氯吡格雷:是新型ADP受体拮抗剂

特点是口服后起效快,不良反应低于噻氯匹定

剂量开始300mg,以后75mg/日维持;3.抗凝治疗

ST段抬高的AMI,抗凝作为溶栓治疗的辅助用药

非ST段抬高的AMI,作为常规治疗

(1)普通肝素

方法:先静注5000u,继之1000u/小时静滴,每4-6小时测一次

APTT或ACT,保持凝血时间延长至对照的1.5-2.0倍,

48-72小时后改皮下注射7500uq12h2-3天

(2)低分子肝素

使用方便,不需监测凝血时间,出血并发症低,可替代普通肝素;4.β受体阻滞剂

作用:减慢心率,降低血压和减弱心肌收缩力

常用药:美托洛尔12.5-50mg2/日

阿替洛尔6.25-25mg/日

禁忌症:心率60次/分,血压100mmHg,中 重度左心衰竭(=killipIII级)AVB,严 重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘,末梢 循环灌注不良

相对禁忌症:哮喘病史,周围血管疾病,胰岛素 依赖性糖尿病;5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

作用:改善心肌重塑

用法:小剂量开始,如卡托普利6.25mg2/日开始逐 渐增量

禁忌症:血压90mmHg;严重肾功能衰竭(肌酐 265umol/L)双侧肾动脉狭窄;ACEI过敏; 妊娠,哺乳期等

6.钙拮抗剂

不主张使用

并发房颤伴快速室率,若无严重心功能障碍,静脉可用硫氮卓酮;7.洋地黄制剂

AMI24小时内一般不用

恢复期在ACEI和利尿剂治疗下,仍有心衰可用

左心衰并发快速房颤,可用西地兰,然后口