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2010年医疗质量与医疗质量管理督查评分表
医疗机构：
项目评价要素及分值评价方法及评价标准得分
一、组1、成立医疗质量管理领导小组(1分)；1、查阅文件、会议记录:缺组织扣1分；
织管理2、有年度医疗质量管理工作计划或安2、查阅文件:缺计划安排扣1分；
(6分)排（1分）；3、查阅相关工作记录:缺记录扣1分，每月少于1次
3、有院内医疗质量督查、评价及记录扣0.5分，记录无实质内容扣0.5-1分；
（2分）；4、询问单位领导、职工，考评单位医疗质量管理规
4、分管院长是否积极、主动、有效的范程度与实绩:视实际情况酌情评分。
开展医疗质量管理工作（2分）。备注：小项分值扣完为止，不计负分，以下同。
二、质1、医疗质量管理领导小组定期召开工1、查阅会议记录:缺记录扣1分，每半年少于1次扣
量改进作会议（2分）；0.5分；
(10分)2、通过自查和上级检查找出了明确的2、查阅书面资料:缺记录扣1分，记录无实质内容扣
质量问题（2分）；0.5-1分；
3、对应存在问题，制定了改进措施（23、查阅书面资料:无改进措施扣1分；
分）；4、查阅资料、现场察看:无效果评价相关材料扣0.5
4、落实改进措施，有整改效果评价（2分，无实际效果扣1分；
分）；5、查阅文件、会议记录，有经济奖罚措施的查看会
5、奖罚措施到位（2分）。计凭证:无相关记录酌情扣分。
三、依1、按登记的诊疗科目执业（1分）；1、现场查看:超科目执业扣1分；
法执业2、医疗机构执业许可证按期校验（12、现场查看:许可证未按期校验扣1分；
(5分)分）；3、现场查看:有外包行为扣1分；
3、无科室外包（1分）；4、现场查看:发现1名无证上岗扣1分；
4、医师、护士持证上岗（1分）；5、现场查看、查阅病历及相关登记；发现超范围执
5、无超范围执业（1分）。业扣1分。
注意：卫生监督所可还在等着您哟！
八、医1、定期开展全员医疗安全教育（21、查阅会议或培训记录、询问员工：安全教育每年
疗安全分）；少于1次扣1分，未开展扣2分；
(5分)2、建立医疗纠纷防范预案和处理程序2、查看材料：缺材料扣1分；
（1分）；3、对照局医政股登记：未按规定报告扣0.5分；
3、医疗事故争议及时按规定上报（14、查阅病历：发现1例未按规定扣0.5分。
分）；
4、履行告知义务（1分）。
检查人员:检查日期:年月日
2010年医疗质量与医疗质量管理督查评分表
医疗机构：
项目评价要素及分值评价方法及评价标准得分
四、门1、门诊登记完整（1分）；1、现场查阅门诊登记：发现一个科室无登记扣0.5
诊急诊2、门诊病历及时、规范（1分）；
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