2024年医疗质量自查报告及整改措施模版（4篇）.pdfVIP

2024年医疗质量自查报告及整改措施模版

按照____卫生局关于实施“三好一满意”活动及医疗质量安全整

治的指示，我院已对关键科室和部门进行了全面自查。以下为检查结

果及相应的改正措施：

一、发现的问题：

(一)部分医疗管理制度执行不力。

部分医务人员对医疗质量安全的重要性认识不足，未能充分执行

首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度和转科转院制

度等核心规定。

(二)抗菌药物使用存在不合理现象。

个别医务人员在使用抗菌药物时表现出不合理性，如对普通感冒

过度使用抗生素，以及手术预防用药时间过长等。

(三)住院病历记录存在的不足。

1.病历字迹不清晰，存在涂改，患者信息与住院号不匹配的情

况。

2.病程记录中对修改的医嘱和阳性化验结果缺乏深入分析，查房

记录内容过于形式化。

3.知情同意书的签署不规范，部分药品及一次性耗材未签署知情

同意书。

二、改正措施：

(一)强化质量安全教育，提升医务人员的意识。

医务人员在专业技能学习的同时，对质量管理知识的重视度不

足，导致质量意识不强。因此，需要对全体医务人员进行质量管理知

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识的培训，更新质量管理理念，以满足社会需求。同时，加强医疗相

关法律法规和规章制度的教育，提高医务人员的质量、安全意识和防

范意识。

(二)加强监督和检查，确保核心制度的执行。

1.进一步完善质量巡查和病历运行检查，注重实际效果，对重复

出现的问题要通过经济处罚等手段强化警示。

2.加强基础技能训练和考核，严格考核纪律，注重考核的实际效

果。

3.加强病历质量管理，通过培训和制度完善，确保住院病历的及

时归档和安全流转。

4.进一步强化医院感染的监控。

严格执行医院感染管理制度，加强感染知识的培训和宣传，确保

每位医务人员都能认识到医院感染控制的重要性，遵守无菌操作规

程，做好个人防控，充分发挥医院感染管理委员会的作用，防止医院

感染事件的漏报。

5.进一步规范抗菌药物的使用。

依据相关文件，建立抗菌药物临床使用管理小组，严格抗菌药物

的临床管理，落实分级管理制度，设定处方权限，确保制度执行，提

高细菌培养和药敏试验的覆盖率，以实现抗菌药物的合理使用。

(三)加强职业道德教育，提升服务质量。

依据卫生部的《医务人员医德规范及实施办法》，对医务人员进

行医德教育，以提升服务质量和患者满意度。

2024年医疗质量自查报告及整改措施模版（二）

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在医疗领域，技术精进的同时，质量管理的基本知识亦不可或

缺。医务人员必须持续更新质量管理理念，以适应社会日益增长的需

求。确立正确的质量管理意识，掌握有效的质量管理方法，是医务人

员从被动质量控制转向主动自我质量控制的关键。因此，全面培训医

务人员质量管理知识，强化其质量意识，是提升医疗质量的基础工作

之一。

首要任务是强化医疗相关法律、法规、规章制度以及各级人员职

责的培训。我院已投入大量资源，汇编了各类法律法规、制度及各级

人员职责。务必认真组织医务人员学习《医院工作人员岗位职责》、

《医院常用法律法规选编》及《医疗质量与安全管理手册》等相关内

容，确保医务人员熟悉并掌握相关法律法规、核心制度及人员职责。

为检验学习效果，将于____年____月组织一次全员医技、法规、制

度、职责等相关知识的考核，并将成绩记入个人档案。

同时，加强医务人员的质量管理基本知识学习，提高其质量意

识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，确保核心制度的落实。

1.医务科需进一步强化质量查房和运行病历检查工作，确保工作

实效，避免形式主义。对于发现的问题，除当面讲解外，对屡犯者将

采取经济处罚措施以示惩戒。

2.加强三基训练与考核，不断完善考核办法，严肃考核纪律，确

保考核实效，避免走过场。科室负责人应高度重视三基训练，强调其

重要性，以提升医务人员的技术水平。

3.加强病案质量管理，健全相关制度及病历检查标准，制定奖惩

办法，确保住院病历的及时归档和安全流转。