医院冠状动脉造影冠脉介人治疗知情同意书.pdfVIP

医院冠状动脉造影冠脉介人治疗知情同意书

姓名性别出生日期病历号

1.这是一份有关冠状动脉造影/冠脉介入治疗的知情同意书。目

的是告诉您，医生建议您进行冠状动脉造影/冠脉介人治疗的相关事

宜。请您仔细阅读，提出与本次冠状动脉造影/冠脉介入治疗相关的

任何疑问，并决定是否同意进行冠状动脉造影/冠脉介人治疗。

2.由于已知或未知的原因，造影/介入治疗有可能：达不到预期

结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对冠状动

脉造影/冠脉介人治疗是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知

道冠状动脉造影冠脉介人治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效

果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医

生不能对您家属施行冠状动脉造影/冠脉介入治疗。在冠状动脉造影/

冠脉介入治疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊

断：

4.医生建议您家属施行的检查：□冠状动脉造影□冠脉介入治

疗

5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

5.1冠状动脉造影冠脉介入治疗的性质、目的、预期的效果：冠

状动脉造影是指将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围动

脉送至冠状动脉开口，推注造影剂，使心脏血管显影。介入治疗是指

在冠状动脉造影的基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置

人，以缓解严重狭窄或完全闭塞的病变，改善心绞痛症状或预后。

5.2可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：

（1）麻醉意外，包括呼吸抑制、过敏反应等，甚至休克。

（2）麻醉及造影剂并发症，如：造影剂过敏者发生轻度皮疹、

恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命;造影剂引起肾损害（如造

影剂肾病，甚至肾功能衰竭，需要长期血透治疗）。

（3）感染（包括局部及全身）。

（4）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血

或心肌梗死，甚至猝死。

（5）术中、术后可能出现穿刺部位出血及血肿形成、主动脉夹

层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要

时需行外科手术等。

（6）急性心衰、休克。

（7）急性、亚急性和晚期、极晚期支架内血栓形成;支架扩张不

全、支架贴壁不良、支架断裂、血管再狭窄及心绞痛复发等;冠脉扩

张术或支架植入中及植入后出现支架脱落或栓塞，断裂。

（8）心脏血管穿孔、血管破裂夹层及心脏压塞，需行心包穿刺

或急诊外科手术。

（9）严重心律失常（室速、室颤、心室停博、Ⅲ度房室传导阻

滞），需要安装临时或水久性起搏器及行紧急电除颤等治疗。

（10）导管/导丝等介入器械断裂、打结、栓塞，需外科取出。

（11）导管推送过程中可能引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无

脉症;导管推送过程中动脉粥样硬化斑块引起全身动脉栓塞（包括脑

梗死、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等）。

（12）术中损伤神经、邻近器官及相应的血管;术中造成血胸、

气胸、血气胸。

（13）形成下肢静脉血栓、肺栓塞。

（14）手术中、手术后出现冠脉慢血流、无血流、急性心肌缺血，

甚至心肌梗死。

（15）手术中、手术后出现严重的心功能不全、呼吸功能不全，

需行气管插管抢救。

（16）手术中因心动过缓需植入临时起搏器治疗;或心肌缺血、

低血压需行主动脉内球囊反搏（IABP治疗），IABP可能导致主动脉夹

层、败血症、脏器缺血、脑血管意外等。

（17）动脉鞘拔除过程中出现大出血、迷走反应致低血压、心律

失常。

（18）桡动脉径路介入操作并发症，如：桡动脉闭塞、周围神经

损伤、骨筋膜室综合征、气胸、血胸、脑栓塞及桡动脉内膜撕裂等。

（19）手术后封堵器伤口渗血、血肿、封堵部位残余瘘、假性动

脉瘤或动静脉瘘。

（20）因病情需要紧急行外科手术或急诊外科搭桥治疗。

（21）抗凝/抗栓药物引起严重的内脏出血，包括脑出血、消化

道出血、眼底出血等;调脂药物引起肝功能损害，甚至出现横纹肌溶

解。

（22）X线对人的身体可能产生损伤。

（23）手术未成功或手术未达预期效