双重工作糖尿病综合管理规范.docx

糖尿病综合管理规范

一、服务对象

重点区域内2型糖尿病患者及高危人群。

二、服务内容

(一)2型糖尿病高危人群筛查

对辖区内居民进行糖尿病高危人群(高危人群定义参照《2010版中国2型糖尿病防治指南》)筛查。

(二)2型糖尿病高危人群筛查

对筛查出的糖尿病高危人群进行0GTT检查，或空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖检查，并进行针对性的健康教育，未确诊糖尿病人群建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

(三)随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，社区卫生服务中心(站)每年提供不少于4次的面对面随访。随访内容包括：

1.询问两次随访期间的症状，了解患者服药情况，询问患者患有的其他疾病情况及生活方式(包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等)。

2.测空腹血糖和/或餐后2小时血糖、血压、体重，计算体重指数(BMI),检查足背动脉搏动情况。

3.评估患者是否存在危急重情况，如出现血糖16.7mmo1/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行为改变、

呼气有烂苹果味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须做好相关紧急处理后，立即转诊。对转诊患者，社区卫生服务中心(站)应在2周内及时随访转诊情况。

(三)分类干预

1.对血糖控制满意(空腹血糖值7.0mmol/L、非空腹血糖10.0mmol/L)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

2.对首次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol和/或非空腹血糖10.0mmol/L)或药物不良反应的患者，结合其服药依从性进行指导，必要时调整用药方案，2周内随访。

3.对连续两次出现空腹血糖及或非空腹血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制，或出现新的并发症，或原有并发症加重的患者，建议其转诊到首席医师处进一步诊治，2周内主动随访转诊情况。如存在危急情况应及时转上级医院。

4.在首席医师处就诊，连续2次诊疗血糖控制仍不达标或出现严重并发症者转上级医院。

5.根据患者对糖尿病健康管理的依从性、认同度和满意率进行分类。由依从性高患者对依从性低患者进行健康教育，将管理效果进行前后对比、评估。医护双方实行签约管理，逐步实现自我管理，实现便捷、高效的社区糖尿病管理模式。

三、管理流程图

糖

糖尿病患者糖尿病高危患者

金科护士金料医生首虑护士首库医生

初诊

复诊

初诊

1.体检：身高、体重(PI1),胶困，血压，足检查、测血糖

2.填写《糖尿病患者登记表》护士部分和《签约协议书》可附件在双重签的中

3.分类登记(并发症，口服药，胰岛素注射。肥胖、血糖控制情况等)

4.填写《糖尿病知识问卷》并健康教育

5.填写中医体质辨识量表，评分后预约中医师(至少每午一次)

6.将患者纳入糖尿病之家管理

7.医嘱转诊的思者转首席医师或上级医院，填预约就诊单。预约诊疗(见转诊流程)

1.问诊：病史，血糖监测情况，生活方式，治疗情况

2.体格检查

3.实验室：HbATe,血脂、尿骨功能等

4.并发症筛查(神经、肾病，眼鹿。大血管病变等)

5.完善《糖尿病患者登记表》医师部分

5.制定治疗方案(见路径1.1)

6.符合转诊条件交护士预约精诊

(转诊条件见府件6)

1.体检：身高、体重(B1)、腹围、血压、足检查，测血糖

2.填写《糖尿病患者登记表》护士部分和签约协议书》可附件在双重签约中

3.分类登记(并发症、口服药、胰岛素注射、肥胖、血糖控制情况等)

3.填写《糖尿病知识问卷》,分类患者专项健康教育

4.对接预约双向转诊息者并填写转诊登记表(转诊病人重复内眷不做)

1,每次测血糖，血压，每3个月测身高，体重，MI,胰围；每半年足检查

2.门诊分类健康教育

3.每3个月至少一次生活方式(饮食、运动》4.随访和预约就诊

5.将患者纳入糖尿病之家管理

1.填写《糖展病高危人群筛查表》按高危因素分类登

记

2.糖尿病前期患者每年一次0GTI3.体检：身高。体重，成困、血压4.半年