美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症患者的临床诊治指南解读.pdfVIP

美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症患者的临

床诊治指南解读

下肢动脉硬化闭塞症（AtheroScleroticOcclusivediseaseof

theLowerExtremities,ASO-LE）是仅次于冠心病和脑卒中的第三大动

脉粥样硬化性疾病，并正造成越来越重的疾病负担。21世纪以来，全球

SO-LE的发病率相对增长了23.5％，保守估计全球有至少2.02亿患者[1]，

其中65岁以上人群患病率在10％以上，且年龄越大，患病率越高。

[1]ASO-LE医疗费用支出显著升高，2004年美国血管疾病相关医疗费用

支出约为210亿美元，其中绝大部分与血管重建手术相关[2]。血管重建

技术进步为ASO-LE患者带来了福音，不仅挽救了严重肢体缺血（CLI）

患者的肢体，而且显著的改善了间歇性跛行患者的生活质量[3,4]。尤其是

经皮腔内动脉成形术（PTA）的出现和进步弥补了传统开放动脉转流术的

创伤大、恢复期长、围手术期心脑血管事件风险高的缺点，正快速取代开

放转流手术，成为病变类型较轻、或者禁忌开放手术的高危患者的首选干

预方案[5]。

然而，下肢腔内治疗技术的快速发展也伴随着越来越多的争议，争议

的焦点集中于ASO-LE患者PTA手术指征的把握以及支架成形的选择。

CLI患者需要接受血管重建手术已成共识，其挽救肢体的获益已被大量临

床研究所证实[3]。但无症状性或间歇性跛行ASO-LE患者的手术选择仍备

受质疑，能锻炼、药物治疗等非手术疗法也被证明能使部分ASO-LE患者

跛行症状改善和生活质量提高[6]，过度积极的外科干预并无有力的循证证

据支持；介入手术背后巨大的经济利益更使得医生的公信力受到质疑。

美国血管外科学会（SVS）下肢疾病临床指南委员会于2015年首次发

布了针对无症状或间歇性跛行ASO-LE的病情评估及治疗决策的临床指

南，旨在规范和指导临床医生对于无症状或间歇性跛行ASO-LE患者的临

床决策[7]。本文将围绕无症状性或间歇性跛行ASO-LE患者的血管重建策

略，深入解读该指南对于临床实践的指导价值及意义。

一、无症状性ASO-LE

SVS首次独立阐述了无症状性ASO-LE的治疗策略。无症状性ASO-LE

通常是指ABI≤0.90但没有间歇性跛行或者肢体缺血症状的患者，已有的

流行病学研究表明ASO-LE患者中有症状与无症状的比例约为1:3，因此，

无症状性ASO-LE患者得到了越来越广泛的关注。

无症状性ASO-LE患者的发现与在普通人群或具有心血管危险因素的

高危人群中广泛开展血管功能检查尤其是ABI密切相关。2011年美国心

脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）在其外周动脉疾病临床

指南中就建议所有65岁以上及50岁以上，有糖尿病病史或吸烟史的人群

均应筛查ASO-LE。但SVS在系统性地回顾相关文献后认为，没有证据表

明在普通人群中筛查ASO-LE有足够的获益。美国疾病预防服务工作组

（U.S.PreventiveServicesTaskForce）在2005年指出所有成人中筛查

外周动脉疾病弊大于利[8]，并且在2013年的ABI筛查研究中再次重申了

这一结论[9]。对待这一争议，指南中审慎地认为ABI筛查可能对无心脏保

护相关治疗的特殊人群（如仅有糖尿病或高血压人群、无心血管疾病的高

龄人群等）可以从提前获得心脏保护预防和治疗中获益。

至于无症状性ASO-LE患者的治疗策略，无论ABI反映的血流动力学

障碍和影像学检查提示的病变严重程度如何，SVS指南明确反对在无症状

患者中进行侵入性血管重建（1级推荐，B级证据）。指南指出，相比较

于过度积极的血管重建，干预动脉硬化的危险因素对于无症状性ASO-LE

患者来说更为关键。

干预动脉硬化危险因素中，戒烟对于患者生活质量的提高作用已经获

得一项随机对照试验支持[10]；但抗血小板治疗和他汀类药物治疗的治疗

经验，则仍多来自于外周动脉疾病合并心脑血管疾病、糖尿病、高血压的

人群的治疗经验，对于无症状性ASO-LE患者的获益评估仍未有定论。而

血运障碍的改善主要依赖于运动和肢体锻炼带来的自身侧支循环的建立。

二、间歇性跛行ASO-LE

间歇性跛行是