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介入式左心室辅助装置用于高危经皮冠状动脉介入术

临床评价简介及审评关注点

（中国器审2023-10-26）

高危经皮冠状动脉介入术（High-riskpercutaneouscoronaryintervention，HR-PCI）患者主要指冠状动脉解剖/病变复杂且合并高危临床特征和（或）合并症，被冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraft，CABG）排除在外，而PCI手术风险又比较高的这一类病人。这部分患者中，即使是短暂的心肌缺血也可能导致低血压和心输出量减少，从而导致冠状动脉低灌注、心力衰竭和血流动力学障碍等。因此在HR-PCI患者中，经常采用预防性的措施维持血流动力学稳定。经皮机械循环辅助（percutaneousmechanicalcirculatorysupport,pMCS）是这些措施中重要技术之一，近年来发展迅速。pMCS按照血流搏出方式可以分为搏动泵及非搏动泵（包括轴流泵、滚压泵、离心泵）。目前临床常用的pMCS装置主要有主动脉内球囊反搏（intra-aorticballooncounter-pulsation,IABP）、静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation,VA-ECMO）、介入式左心室辅助装置等。

一、左心室辅助装置介绍

（一）IABP

基本原理是利用置入降主动脉内的球囊，在心脏的舒张期充气，收缩期排气而达到心脏、循环辅助作用。舒张期主动脉内球囊充气，可以提高舒张压，增加冠状动脉血流，改善心肌供血、供氧，同时也可增加大脑、肾脏及外周的血流灌注；在收缩期球囊快速回吸排空，可以产生“空穴效应”，减轻左心室后负荷，降低心肌氧耗。

（二）VA-ECMO

是ECMO的一种模式，其基本原理是将血液从静脉引出，通过膜肺交换转化为动脉血，然后在人工泵的工作下将血液回输到动脉，达到呼吸和循环支持作用。VAECMO具有2个方面的效应，循环辅助和心脏辅助。循环辅助主要通过提高平均动脉压实现。心脏辅助方面，VAECMO人工泵可直接替代部分心脏的泵功能，同时VAECMO将血液从静脉引出后，也可以减轻心脏前负荷。但由于其回输到动脉的血液是平流，VAECMO会增加左心室的后负荷。

（三）介入式左心室辅助装置

是一种左心室-主动脉轴流式辅助装置。其工作原理是运用轴流泵通过置入左心室的导管将血液从左心室端流入口抽吸出，再通过主动脉端流出口回输至主动脉，达到减轻心脏负荷的作用。该器械可以增加心输出量，降低左心室压力和容量，减少心室做功，降低心肌氧耗，也可以改善冠状动脉血流。目前获得FDA批准可用于HR-PCI辅助支持的为Impella系统，包括Impella2.5和ImpellaCP两个型号，具体区别见表1。

二、FDA批准Impella系统应用于HR-PCI患者的上市临床评价简介

（一）Impella2.5FDA获批历程

Impella2.5在FDA初始按510K管理，2012年管理类别提升，由510K变更为PMA管理。2015年，Impella2.5基于PROTECTI、PROTECTII及Uspella临床试验获得PMA批准，用于高危PCI患者。同时，需完成PROTECTIII(PAS，2017年开始）上市后临床随访研究。

（二）PROTECTI临床试验

PROTECTI是初步确认Impella2.5在高危PCI患者介入治疗中的安全有效性的可行性临床试验。该试验为前瞻性、多中心、单组设计，纳入20位高危PCI患者。入选标准为左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）≤35%，拟进行无保护左主干或仅存单支血管病变PCI手术。主要安全终点是主要心脑血管事件（majorcardiacandcerebralevents，MACCE）的发生率，包括死亡、心肌梗死(myocardialinfarction,MI)、靶血管血运重建、紧急CABG术和中风。主要有效性终点是PCI术中未发生血流动力学不稳定（血流动力学不稳定定义为“平均动脉压下降到60mmHg以下超过10分钟或者需要额外的压力支持）。

试验结果为：主要安全终点30天MACCE的发生率为20％（2例围手术期MI；2例在第12和14天死亡）。主要有效性终点PCI期间未发生血液动力学不稳定的患者比例为100%。不良事件发生情况包括2名患者（10％）出现轻度短暂性溶血，无临床后遗症；未出现主动脉瓣损伤、心脏穿孔或肢体缺血。

（三）PROTECTII临床试验