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疾病主要诊断的选择
质控科
2016年9月8日
第一节主要疾病诊断选择规则
世界卫生组织和我国卫计委规定,当就诊者存在着一种
以上的疾病、损伤或中毒的情况时,要选择其中一个主要
诊断进行疾病分类统计。通过对主要诊断的编码和统计,
可以形成医院住院病人的疾病谱,进而形成地区或国家的
住院病人疾病谱。
由于住院病人疾病情况复杂,除因疾病、创伤、中毒
等情况住院治疗外,还有一些属于康复医疗或因某种怀
疑诊断而住院观察等。而目前医师对主要诊断的填写还
尚未达到规范化要求,因而造成被统计的疾病往往不是
主要的疾病诊断,这就要求编码统计人员要掌握从医师
所填写的若干个疾病诊断中选择出一个主要的疾病诊断
用于疾病分类统计。
二、细则
1.复杂诊断中主要诊断的选择
如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊
断;
如果出现的临床症状不是病因的常规表现,而是疾病的
某种严重后果,是疾病发展的某个阶段,就要选择这个重
要的临床表现为主要诊断,但不能选择疾病的终末情况作
为主要诊断,如呼吸循环衰竭等。
例1:高血压动脉硬化性心脏病
心律不齐
选择:高血压动脉硬化性心脏病
例2:冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性膈面正后壁心肌梗死
选择:急性膈面正后壁心肌梗死
例3:老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择:老年性慢性支气管炎急性感染
例4:老年性慢性支气管炎
支气管哮喘
肺心病
选择:肺心病
3.未确诊情况的主要诊断的选择
病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院,在
治疗结束时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可
作为主要诊断。
例1:发热
选择:发热
例2:血红蛋白尿
选择:血红蛋白尿
例1:急性胆囊炎待除外
选择:急性胆囊炎
要注意可疑诊断与肯定诊断在检索时的区别。
例2:可疑肺癌(已排除)
选择:可疑恶性肿瘤的观察
例1:HIV病毒引起的分支杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤
选择:综合编码,其他情况可逐一作为附加编码。
B22.7人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的分类于他处的多种疾病(主要编码)
B20.0人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的分枝杆菌感染(附加编码)
B22.0人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的脑病(附加编码)
B21.0人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的卡波西肉瘤(附加编码)
例2:头、颈部擦伤
选择:综合编码
头部擦伤、颈部擦伤分别作附加编码。
6.对合并编码的应用
当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现,并有合并
类目的编码可以表示时,就要选择合并编码作为主要编码,
而不应分开编码。
例1:肾衰竭
高血压性肾病
选择:高血压性肾病伴有肾衰竭
例2:慢性胆囊炎
胆总管结石
选择:慢性胆囊炎伴有胆总管结石
7.后遗症主要诊断的选择
后遗症的编码是用来指出不复存在的情况是当前正
在治疗疾病的原因。此时主要编码要选择当前正在治
疗的疾病,后遗症的编码可作为附加编码。
例1:陈旧性脑梗死所致的言语困难
后遗症的类目:
选择:言语困难
B90-B94,E64._,E68,
G09,I69._,O97,
例2:脑血管病后偏瘫(陈旧性)
T90-T98,Y85-Y89。
选择:偏瘫
8.慢性病急性发作主要诊断的选择
当慢性疾病急性发作时,如果有合并编码,则选择合
并编码为主要诊断。如果没有合并编码,而且索引中对
急慢性情况有分别编码者,则要选择急性情况为主要诊
断。
8.慢性病急性发作主要诊断的选择
例1:慢性阑尾炎急性发作
选择:慢性阑尾炎
例2:慢性阻塞性支气管炎急性加重
选择:慢性阻塞性支气管炎急性加重,
编码于慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.1.
类目J44
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