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医院病历档案管理制度

一、前言

为了加强医院病历档案的管理，保障患者和医疗机构的合法权益，根据《中华

人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》和《病历书写基本规范》等相关法

律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.病历资料的保存应当遵循真实、完整、准确、及时的原则。

2.医院应当设立专门的病历档案室，配备具有医疗知识和档案管理经验的专职

或兼职人员负责病历档案的保存管理。

3.病历档案室应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件，确保病历资料的

安全。

4.纸质病历应按照规定进行分类、整理、装订，并存放在病历档案室内。电子

病历应采用可靠的存储设备进行备份，确保数据安全。

5.医院应建立健全病历资料保存期限规定，如下：

（1）住院病历：自患者出院之日起保存至少30年；

（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起保存至少15年；

（3）特殊病历：如涉及医疗事故、传染病、遗传病等，应长期保存。

6.病历档案管理人员应定期对病历资料进行检查，发现破损、缺失、字迹不清

等问题，应及时修复、补充、复制，确保病历资料的完整性。

7.医院应制定病历资料销毁制度，对达到保存期限且无特殊规定的病历资料进

行审批、登记、销毁。销毁过程应有病历档案管理人员参与，并做好销毁记

录。

8.病历档案管理人员应严格遵守必威体育官网网址制度，不得泄露患者隐私信息，不得擅自

将病历资料带出病历档案室。如有违反，依法承担相应责任。

三、病历书写

1.病历书写要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者的病情及诊疗过程。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言和缩写。

（4）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私，保护患者权益。

2.病历书写内容

（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人

史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议等内容。

（2）住院病历应包括：患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉

记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、转归等内容。

3.病历书写时效

（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，病程记录应及时更

新，手术、麻醉等相关记录应在术后24小时内完成。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）病历资料应在患者出院或最后一次就诊后，由责任医生或护士整理、审

核。

（2）经审核合格的病历资料，由病历档案管理人员进行分类、编目、装订。

（3）病历资料归档应遵循一事一档、一人一档的原则。

2.归档要求

（1）病历资料归档应及时、完整、准确，确保病历的连续性和完整性。

（2）纸质病历应按照规定顺序装订，电子病历应进行数字化处理，确保可查

阅、可追溯。

（3）病历档案管理人员应定期对归档病历进行整理、检查，发现问题及时处

理。

3.归档范围

（1）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、辅助检查报

告等。

（2）门（急）诊病历：包括就诊记录、检查报告、处方等。

（3）特殊病历：如传染病报告、死亡病例讨论、医疗事故鉴定等。

4.归档保管

（1）病历资料归档后，应存放于病历档案室内，确保安全、必威体育官网网址。

（2）病历档案管理人员应建立病历资料索引，便于查找和利用。

（3）医院应定期对病历档案进行统计、分析，为医疗质量改进提供依据。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应遵循必威体育官网网址、合规、便捷的原则。

（2）查阅病历资料的人员应具备相应的医疗知识或法律资质。

（3）查阅病历资料不得影响医疗工作的正常进行。

2.查阅权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅和复制其病历资料。

（2）医务人员因医疗、教学、科研需要，经相关管理部门批准，可以查阅病历

资料。

（3）司法机关、卫生行政部门等依法需要查阅病历资料的，应出示相关证件和

手续。

3.查阅流程

（1）申请查阅病历资料的人员应向病历档案管理部门提出书面申请，并提供有

效身份证明。

（2）病历档案管理人员应在收到申请后，审核查阅申请的合法性、合规性。

（3）审核通过后，查阅人员应在病历档案管理部门指定的地点和时间查阅病历

资料。

4.查阅要求

（1）查阅病历资料时，应保持病历的原始状态，不得折叠、涂改、损毁。

（2）查阅人员应严格遵守病历资料必威体育官网网址制度，不得泄露患者隐私信息。

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