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医院科室质量控制实施方案

医院科室质量控制实施方案1一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医

疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，

管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，

协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法

制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院

水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员

会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、

医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医

技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工

作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、

病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理

预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修

改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

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各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、

质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、

法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量

全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、

护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成

立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成

医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小

组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员

会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相

关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认

真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作

规程常规。

2、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制

度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范

围执业。

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2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门

规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考

试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的

人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法

规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、

“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、

“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医

护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、

设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、

医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、

评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗

卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，

住院医师“三基”能力和“三严”作风。

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（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节

假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检

查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进

行自查、总结、上报。

2、职能部门