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医疗安全整改方案（3）

医疗安全整改方案

理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24

小时完成手术记录。

（7术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（8负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

2.坚持每月一次对医护人员进行“三基”、“三严”和相关的卫

生法律法规的培训和考试，做到培训有记录，考试有试卷，并将考试

成绩与当月的奖金钩。

3.建立科室“八大本”即：疑难病历讨论本、交接-班本、业务学

习记录本、医疗质控本、会诊本、医疗差错登记本、急危重症病人抢

救记录本、死亡病历讨论记录本等。做到件件有落实，事事有记录。

4.建立质量管理控制反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改

进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医务科上报科室当季的

质量管理与控制工作总结。

（2）医疗质量与安全管理委员会定期（每季度）向临床、医技等

科室通报该季度内医疗质量与医疗安全的情况。

（3）.医务科、护理部、院感办等有关部门将医疗质量检查考核

结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质

控小组反馈。科室质控小组根据整改建议制定整改措施，并上报医务

科。

（二）消防安全

1.医院拟半年进行一次医疗卫生突发事件及消防知识的培训和演

练；

2.后勤处务必在一周内将已经损坏的消防设施更换并调试好，以

保证随时即可以使用。

3.增加消防通道指示牌，凡入院新患者责任护士必须为其介绍我

院的几个消防出口。

二○一三年六月二十日

医疗质量自查报告及整改措施2017-01-2022:16|#3楼

2015年第一季度根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我

院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意

见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们

制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管

理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深

入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形

式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理

的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不

断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科

室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和

考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质

量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找

出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行

质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各

科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全

院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤

害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长

及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执

业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查

房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术

期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重

视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控

制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，

做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近

期医院感染管理工作情况，