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病历书写规范及医疗质量相关管理规定

一、病历书写规范

1.1病历记录应及时、准确、完整，由具有执业资格的医务人员书写，字迹清楚，不得涂改。

1.2病历应包括门（急）诊病历、住院病历、手术病历、护理病历等，各类病历应根据相关

规定格式和要求进行书写。

1.3门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅

助检查、诊断、治疗及随访等内容。

1.4住院病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、

诊断、治疗、护理、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录等内容。

1.5手术病历应包括术前评估、手术指征、手术方案、术中情况、术后处理、术后随访等内

容。

1.6护理病历应包括患者基本信息、护理评估、护理计划、护理措施、护理评价、护理记录

等内容。

二、医疗质量管理规定

2.1建立健全医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，制定医疗质量管理制度和考核办

法。

2.2医疗质量管理工作应遵循全面、全程、全员原则，加强医疗质量监控，确保医疗安全。

2.3医疗机构应定期组织内部质量检查，及时发现问题，制定整改措施，并对整改效果进行

评价。

2.4加强医务人员业务培训和职业道德教育，提高医疗服务水平，保障患者权益。

2.5建立健全医疗纠纷预防和处理机制，及时化解医疗纠纷，维护医患双方合法权益。

2.6强化医疗质量控制指标监测，对医疗质量指标进行定期分析，为医疗机构决策提供依据。

三、病历质量控制

3.1设立病历质量控制小组，负责对病历书写质量进行监督、检查和指导。

3.2病历质量控制小组应定期对病历进行质量评价，评价结果纳入医务人员绩效考核。

3.3对病历书写不规范、质量不高的医务人员进行培训、指导，督促其提高病历书写质量。

3.4建立病历质量反馈机制，对存在问题及时反馈，确保病历质量持续改进。

3.5加强病历信息化建设，利用电子病历系统提高病历书写质量，降低医疗差错。

四、医疗质量改进措施

4.1开展医疗质量改进项目，针对存在的问题制定改进方案，明确责任部门和完成时限。

4.2建立医疗质量持续改进机制，对改进措施进行跟踪、评价和调整。

4.3加强医疗质量数据收集、分析和利用，为医疗质量改进提供数据支持。

4.4鼓励医务人员积极参与医疗质量改进活动，对取得显著成效的项目给予表彰和奖励。

4.5定期召开医疗质量改进会议，总结经验，推广典型做法，不断提高医疗质量。

四、医疗质量改进措施（续）

4.6建立医疗质量事件报告和追踪制度，对发生的医疗差错、不良事件进行及时报告、调查

和处理，并从中吸取教训，预防类似事件的再次发生。

4.7强化跨部门协作，特别是在多学科诊疗模式中，确保各专业人员有效沟通，共同提升患

者治疗效果。

4.8推行标准化诊疗流程，减少医疗服务的差异性，提高医疗服务的可预测性和安全性。

4.9定期组织医疗质量提升研讨会，邀请国内外专家分享经验，促进医疗质量管理的国际化

和标准化。

五、病历信息安全管理

5.1制定严格的病历信息安全管理制度，确保病历数据的安全性和隐私保护。

5.2加强对医务人员的信息安全意识培训，要求其遵守相关法律法规，严格必威体育官网网址患者信息。

5.3实施权限管理，确保只有授权人员才能访问和修改病历信息。

5.4定期对病历信息系统进行安全检查和漏洞扫描，及时修复发现的问题，防止数据泄露。

5.5建立病历信息备份和恢复机制，确保病历数据的完整性和可用性。

六、医疗质量监督与评价

6.1建立医疗质量监督机制，通过内部监督和外部监督相结合，形成全方位的医疗质量监督

体系。

6.2定期开展医疗质量评价工作，包括对医务人员、医疗流程、医疗设备等方面的综合评价。

6.3评价结果应公开透明，接受社会监督，并作为医疗机构和医务人员绩效考核的重要依据。

6.4对评价中发现的问题，要制定具体的改进措施，并跟踪改进效果，形成闭环管理。

6.5鼓励患者参与医疗质量评价，通过患者满意度调查等方式，了解医疗服务中存在的问题，

不断优化服务流程。

七、医疗质量培训与教育

7.1制定系统的医疗质量培训计划，针对不同层级的医务人员，提供相应的医疗质量管理知

识和技能培训。

7.2加强对新入职医务人员的医疗质量基础教育，确保其从职业生涯初期就树立正确的医疗

质量观念。

7.3定期举办医疗质量讲座和研讨会，提高医务人员的医疗质量安全意识。

7.4将医疗质量相关知识纳入继续教育体系，鼓励医务人员通过学习不断提升自身医疗质量

水平。

7.5建立医疗质量培训档案，记录医务人员培训经历和成绩，作为职业