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脑卒中患者随访服务记录表
随访日期
随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭4电话□1门诊2家庭5电话□1门诊2家庭6电话□
1
1蛛网膜下腔出血2脑1蛛网膜下腔出血2脑1蛛网膜下腔出血2脑蛛网膜下腔出血2脑出
脑卒中类型出血3血栓形成4脑出血3血栓形成4脑出血3血栓形成4脑血3血栓形成4脑栓塞
栓塞5腔隙性梗死栓塞5腔隙性梗死栓塞5腔隙性梗死5腔隙性梗死
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1
1无2嘴、眼歪斜3半1无2嘴、眼歪斜3半1无2嘴、眼歪斜3半无2嘴、眼歪斜3半身
症状身不遂4舌强言塞5身不遂4舌强言塞5身不遂4舌强言塞5不遂4舌强言塞5智力
智力障碍智力障碍智力障碍障碍
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1
1无2冠心病3高血压41无2冠心病3高血压41无2冠心病3高血压4无2冠心病3高血压4高
个人病史
高脂血症5糖尿病高脂血症5糖尿病高脂血症5糖尿病脂血症5糖尿病
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1无2褥疮3呼吸道感染1无2褥疮3呼吸道感染1无2褥疮3呼吸道感染1无2褥疮3呼吸道感染4
脑卒中并发症4泌尿道感染5深静脉4泌尿道感染5深静脉4泌尿道感染5深静脉泌尿道感染5深静脉炎6
炎6其它炎6其它炎6其它其它
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1无症状2构音障碍3失1无症状2构音障碍3失1无症状2构音障碍3失1无症状2构音障碍3失
语4面瘫5感觉障碍6左语4面瘫5感觉障碍6左语4面瘫5感觉障碍6左语4面瘫5感觉障碍6左
新发卒中症状
侧肢体瘫痪7共济失调侧肢体瘫痪7共济失调侧肢体瘫痪7共济失调侧肢体瘫痪7共济失调8
8昏迷8昏迷8昏迷昏迷
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用药物名称1
药用法用量
情药物名称2
况用法用量
服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□
生活能否自理能1完全自理2部分自1完全自理2部分自1完全自理2部分自1完全自理2部分自理
力理理理3完全不能自理□
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