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胡希恕四逆散合四物汤医案

【组成】柴胡12g，赤芍12g，枳实9g，炙甘草6g，当归9g，

川芎9g，生地黄炭30g，桂枝9g，茜草18g，阿胶9g，紫草6g。

【功用】疏肝散痛，养血益肾。

【适应证】肝郁肾虚、冲任痰阻，输卵管梗阻，低热，紫癜等。

【胡希恕医案与临证心得】何某，男，58岁。初诊日期1965年

9月20日。于1964年4月间淋浴时，发现两小腿皮肤有紫癜，以后

时轻时重，有时便血或尿血。曾到各大医院诊治均未见效。于1965年

6月15日来我院门诊治疗，血液检查：白细胞3.5x10%/L，血小板

85x10/L，出血时间1分30秒，凝血时间30秒，白细胞分类：中性

0.66，淋巴0.34，血红蛋白134g/L，经用温中活血、和肝化瘀等法，

前后服药300余剂未见明显效果，今日找胡先生会诊。现症：两小腿

紫癜满布，两膝上也散见，有时两手背亦出现，每劳累后紫癜增多，

每药中有苍术亦增多，午后低热，口苦咽干，脐上微痛，舌苔薄白，

脉弦细。胡先生予以四逆散合四物汤加味：柴胡12g，赤芍12g，枳

实9g，炙甘草6g，当归9g，川芎9g，生地黄炭30g，桂枝9g，茜

草18g，阿胶9g，紫草6g。

结果：上药服6剂，紫癜明显减退，脐上微痛减，仍口苦咽干，

午后低热，上方加生石膏45g，服1周后，低热已，减生地黄炭为15g，

服15天，诸症皆已。

【解读赏析】关于四逆散，《伤寒论》第318条：“少阴病，四

逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆

散主之。”

在讲述该条时，胡先生指出：本条所述明明是少阳病证，而冠之

以少阴病者，可有以下二义。

1.原本少阴病，今传入半表里而转属少阳也。

2.由于热壅气郁，血行受阻，因致脉微细、四逆、形似少阴病的

外观，因以少阴病冠之，教人加意鉴别也。本案口苦咽干、午后低热

可知为少阳病；脐上腹痛、下肢紫癜可知为血行受阻，因此，用四逆

散合四物汤恰适其证。方中加桂枝、桃仁是有桂枝茯苓丸之意，又加

茜草、紫草、阿胶也旨在凉血、活血、止血。用药虽平淡无奇，因方

药对证而收捷效。

人体的正常生命活动，赖以气机的升降出入正常。如肺的宣发与

肃降，肝的升发条达，脾之升清运化，胃之降浊受纳以及肾水上济、

心火下降等无不与气机的升降调畅有着密切的关系。气机升降失常，

百病乃生。所以《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭，升

降息，则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长

化收藏。是以升降出入，无器不有。”

四逆散中之柴胡疏肝郁，枳实理肝气，芍药养肝阴，甘草缓肝实

脾，方药针对肝的疏泄功能失调和肝体阴而用阳，以及肝病传脾的生

理病理特点而设。柴胡之升运益于脾之虚，枳实之降和适于胃之实，

芍、草酸甘化阴，柔肝扶脾，以防“土虚不能升木”，调理中焦脾胃，

四药实在缺一不可。实际在临床中见肝之病往往传脾，脾病也常常碍

肝，出现肝脾同病的证候。四逆散既能调肝培土，又能和胃益木，药

味不多而功专力合，堪称肝脾病证的方药典范。

四逆散用治有“肝气郁结”表现的胆囊炎、胆石症、急慢性肝炎、

肋膜炎以及肋间神经痛等许多疾病，均可获得良好效果，这是人所共

知，习以为用的。但也有用四逆散疗效很高而却被临床忽视的一些病

证。

山东名医周次清先生体会曰：如有的患者，上有头痛、眩晕、耳

鸣、眼花，中则胸闷、胁痛、嗳气不除，下有少腹重坠、二便不调，

内则心烦、口苦、食少、腹满、多梦纷纭，外则体倦神疲、时热时冷、

周身尽痛，从患者主观感觉上，全身内外上下无处不病，且常年治疗

不见有效。对这种错综复杂的病证，如不仔细分析，.也容易辨为脏腑

皆亏、虚实兼有，是补是泻难以着手的疑难大证。

其实，像这种病证，证候表现虽多，但不论从经络部位或症状表

现上，都具有肝的阴阳失调，气血失和、肝气郁结，所谓“神经官能

症”的特征。正确的治疗应以治肝为主，“盖肝气一舒，诸痛自愈”，

用四逆散治之，确实能起到“治一经而诸经无不自愈也”的应验。

对冠心病心绞痛的治疗，许多人多喜用瓜蒌薤白之类或活血化瘀

的方法，但对部分病人疗效并不理想，尤其对发病年龄较早，病程较

短、身体状况较好，所谓“初病在气”的冠心病患者，疼痛部位在胸

胁(尤