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第二医院医疗文件管理制度

一、前言

为加强第二医院医疗文件管理，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，

根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结

合我院实际情况，特制定本管理制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循“一人一档、分类存放、便于查阅”的原则，确保病历

的安全、必威体育官网网址和完整。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应存放于专门

的病历柜中，电子病历应存储在指定的服务器上。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为至少15年，住

院病历保存期限为至少30年。保存期满后，经审批可进行销毁。

4.病历保存要求：

（1）病历应保持整洁、完好，不得涂改、撕毁、损坏或遗失。

（2）病历应按照患者就诊时间顺序进行排列，便于查阅。

（3）病历柜应配备锁具，钥匙由专人保管，确保病历安全。

（4）电子病历应定期进行备份，防止数据丢失。

5.病历保存环境：病历存放区域应保持干燥、通风、避光、防虫、防潮、防高

温，确保病历质量。

6.病历保存监督：医务部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整

改，确保病历保存工作落到实处。

7.病历保存人员：指定专人负责病历的保存、归档、查阅等工作，确保病历管

理规范、高效。

三、病历书写

1.病历书写规范：

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用铅笔、圆珠

笔。

（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，不得有遗漏、虚构、篡改等情况。

（3）病历书写应遵循医学专业知识和术语，避免使用非专业词汇。

（4）病历书写应体现医疗活动的连续性、动态性，记录患者病情变化、诊疗过

程及治疗效果。

2.病历书写要求：

（1）门急诊病历应包括就诊记录、检查检验结果、诊断、治疗及转归等内容。

（2）住院病历应包括住院志、病程记录、手术记录、护理记录、检查检验结

果、医嘱、出院记录等。

（3）病历书写应按照时间顺序进行，确保记录的连续性和完整性。

四、病历归档管理

1.病历归档原则：

（1）遵循“一人一档、分类归档、便于查阅”的原则。

（2）病历归档应及时、准确、完整，确保病历资料的安全、必威体育官网网址和可追溯性。

2.病历归档流程：

（1）患者出院（或死亡）后，责任医生应将病历整理完善，提交至病案室。

（2）病案室工作人员对病历进行审核、编码、归档，确保病历资料齐全、顺序

正确。

（3）病历归档后，病案室应建立病历索引，便于查阅。

3.病历归档要求：

（1）病历归档应采用专用病历袋（盒），标注患者姓名、病历号、住院次数等

信息。

（2）病历归档区域应保持干燥、通风、避光、防虫、防潮、防高温，确保病历

质量。

（3）病历归档后，不得随意取出或更改，确需更改时，应按相关规定办理手

续。

4.病历归档监督：

（1）医务部门应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

（2）对病历归档工作中出现的违规行为，应按照规定进行处理，确保病历归档

工作规范、高效。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则：

（1）病历查阅应遵循“合法、合规、必要”的原则，保护患者隐私，确保医疗

信息安全。

（2）病历查阅仅限于医务人员、患者本人及法律授权的其他人员。

（3）病历查阅应在不影响正常医疗工作秩序的前提下进行。

2.病历查阅权限：

（1）医务人员因诊疗需要，有权查阅所负责患者的病历。

（2）患者本人有权查阅和复制自己的病历资料。

（3）法律授权的其他人员，如患者代理人、法定继承人等，在提供合法证明文

件后，有权查阅患者病历。

3.病历查阅流程：

（1）医务人员需查阅病历时，应向病案室提出申请，经批准后方可查阅。

（2）患者或其代理人需查阅病历时，应向医务部门提出申请，经审核同意后，

由病案室提供病历查阅服务。

（3）查阅病历应在规定的时间和地点进行，不得携带病历离开规定区域。

4.病历查阅要求：

（1）查阅病历时，应保持病历的完好，不得涂改、撕毁、损坏或遗失。

（2）查阅病历应在病历查阅登记簿上做好登记，记录查阅人、查阅时间、查阅

目的等信息。

（3）病历查阅过程中，应保护患者隐私，不得泄露患者信息。

5.病历查阅监督：

（1）医务部门应定期对病历查阅情况进行检查，确保病历查阅工作合规、有

序。

（2）对病历查阅工作中出现的违规行为，应按照规定进行处理，追究相关人员

责任。

6.电子病历查阅管理：

（1）电子病历的查阅应通过医院内部授权账号进行，确保信息安全