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2023呼吸与危重症年度进展

一、ARDS全球定义2023

在过去的50余年，随着对急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratory

distresssyndrome，ARDS）病理生理认识的不断加深，ARDS的定义、

诊断标准、治疗理念不断演进和发展。根据当前的循证医学证据和临床实

践，尤其是过去3年新型冠状病毒感染危重症患者救治经验和教训，2023

年7月发布的ARDS新全球定义做了较大更新。ARDS2023最重要的变

化包括：（1）纳入SpO2/FiO2作为ARDS诊断标准之一；（2）新增不插

管患者ARDS诊断标准，首次纳入经鼻高流量湿化氧疗（highflownasal

cannulaoxygentherapy，HFNC）治疗参数作为不插管患者ARDS诊断

依据，明确了无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation，

NPPV）条件下PEEP≥5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）诊断不插管患

者ARDS的必要性；（3）增加超声诊断作为肺部影像学改变诊断依据；（4）

资源有限情况下，不需要PEEP、氧气流量或特定的呼吸支持设备来诊断

ARDS。ARDS2023（诊断标准见表1）体现了更广泛的临床应用场景，

具有普适性、易用性和可推广性，是在柏林定义的基础上进行了修订与补

充，一定程度上解决柏林定义的局限性。

二、临床表现

呼吸困难、衰弱是危重症患者的主要临床表现且与预后相关。Montméat

等对入住ICU的171例肺脓肿患者进行回顾性分析，发现25.2%的患者

患有慢性肺部疾病，其中14%患有慢性阻塞性肺疾病，有47.4%的患者

出现了呼吸困难症状，而患者的年龄和真菌感染是预测ICU病死率的独立

危险因素。另外，Subramaniam等发现ICU住院患者的临床虚弱量表

（clinicalfralityscale，CFS）评分与不良预后明显相关。澳大利亚和新

西兰的多中心回顾性队列研究结果显示，新冠肺炎患者的虚弱程度恶化会

导致治疗手段受到限制。Giabicani等也得出了相似的结论，即ICU患者

的虚弱程度是限制有效生命支持治疗的主要因素。

三、疾病动态评估

1.电阻抗（electricalimpedancetomography，EIT）：电阻抗成像技术

是近些年ICU动态心肺评估的重大进展之一。Li等应用EIT动态评估ARDS

有创机械通气患者气道压力释放通气（airwaypressurerelease

ventilation，APRV）启动后6、12和24h的局部通气和灌注分布，对

分流、死腔和通气/灌注匹配等指标进行系统分析，发现治疗后6~24h，

背侧通气/灌注匹配显著增加，表明EIT能够更好地评价APRV改善肺不

同区域通气/灌注，APRV能够优化肺通气/灌注，减少肺异质性和呼吸机

相关肺损伤的风险。一项纳入108例中重度新冠感染继发ARDS患者的

多中心前瞻性研究，对在PEEP滴定操作期间获得EIT、呼吸机数据、血

流动力学和动脉血气进行分析，结果发现EIT可用于评估可复张性，并支

持根据肺塌陷和膨胀趋势的相交点（交点法）来设置PEEP，更符合肺的

病理生理特点。Joussellin等研究发现EIT动态监测肺拔管前后通气损失

是危重症患者拔管失败的危险因素，认为EIT可以有效评估机械通气拔管

失败风险。Liu等发现对于合并慢性阻塞性肺疾病的ARDS患者有创机械

通气应用EIT滴定PEEP水平