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护理病历书写存在问题及整改措施

共病历书写整改措施

护理病历书写是护理工作中的重要组成部分，它对

于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴

定具有重要意义。然而，在实际工作中，护理病历书写

存在一些问题，需要进行整改。本文将对护理病历书写

存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。

一、护理病历书写存在的问题

1.记录不及时：部分护理人员对病历书写的重要

性认识不足，工作中未能及时记录患者的病情变化，导

致病历信息不准确。

2.记录不完整：护理病历应包括患者的个人信息、

病情观察、护理措施、药物过敏史等内容，但部分护理

人员在书写过程中，未能详细记录相关内容，使得病历

不完整。

3.专业术语使用不当：护理病历书写需要使用专

业的护理术语，但部分护理人员对专业术语掌握不熟练，

导致病历书写不规范。

4.主观臆断：部分护理人员在书写病历时，未能

客观描述患者的病情，而是根据自己的主观臆断进行记

录，使得病历失去真实性。

5.字迹潦草：部分护理人员的字迹潦草，使得病

历难以辨认，给病历的审核和查阅带来困扰。

6.未签名：护理病历需要护理人员签名确认，但

部分护理人员未按要求签名，导致病历的真实性受到质

疑。

二、护理病历书写整改措施

1.加强培训：医院应定期组织护理人员参加病历

书写培训，提高护理人员对病历书写重要性的认识，以

及专业知识和技能。

2.制定标准：制定统一的护理病历书写标准，明

确护理病历的书写要求，规范护理人员的行为。

3.强化考核：将护理病历书写纳入护理人员的绩

效考核，对病历书写质量进行评估，激励护理人员提高

书写质量。

4.落实责任制：明确护理病历书写的责任，实行

责任制，对护理病历质量进行监控和管理。

5.提高护理人员素质：加强护理人员的职业道德

教育，提高护理人员的责任心和敬业精神，使其能够认

真、细致地完成病历书写工作。

6.完善病历书写设施：为护理人员提供良好的工

作环境，配备足够的书写工具和设施，确保病历书写的

顺利进行。

7.加强病历审核：设立病历审核制度，对护理病

历进行定期审核，发现问题及时整改，确保病历质量。

8.开展质量改进活动：组织护理人员开展病历书

写质量改进活动，分享优秀病历书写经验，共同提高病

历书写水平。

9.加强沟通与协作：加强护理人员与医生的沟通

与协作，确保病历信息的准确性和完整性。

10.引入信息化管理：利用现代信息技术，建立护

理病历信息化管理系统，提高病历书写的效率和质量。

总之，护理病历书写的整改是一项系统工程，需要

医院管理层、护理人员和医生的共同努力。通过加强培

训、制定标准、强化考核等措施，提高护理病历书写质

量，为患者提供更好的医疗服务。同时，引入信息化管

理，提高病历书写的效率，实现护理工作的精细化管理，

提升医院的整体实力。