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医疗质量自查报告及整改措施
一、自查报告
根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求,我院
对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结
果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下:
(一)我院医疗质量、安全管理基本情况回顾:
1.我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任
到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,
健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照
管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检
查,督促核心制度的落实,检查结果以质量分的形式与
医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗
安全管理的持续改进。
2.加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的
安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式,对全员
进行质量安全教育,并与各科室有关人员签定安全责任
书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办
了医疗质量安全”等培训。
(二)自查中发现的主要问题:
1.某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、
病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好
的落实,病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度
不健全,对手术病人的风险评估,仅限于术前讨论或术
前小结中,还没建立起书面的风险评估制度。
2.抗菌药物的应用仍存在不合理的现象。个别医
务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也使用抗生素;
围手术期预防用药不合理,抗生素应用档次过高,时间
过长。
3.住院病历书写中还存在不少问题。病程记录中
对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析
少,有的象记流水帐,过于形式化。存在知情同意书告
知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目
未签知情同意书。病历均为打印,复制粘贴后未及时查
对,姓名、住院号不相符等情况依然存在,字迹潦草,
有涂改现象。
4.个别医务人员的服务意识不强,工作中时有生
冷硬现象,医疗风险意识差,法律意识淡薄,医患沟通
技巧欠缺。
二、整改措施
针对以上自查中发现的问题,我们制定了一系列整
改措施,以确保医疗质量的持续提升:
1.强化医疗管理制度:加强医疗核心制度的培训
和宣传,提高医务人员的质量安全意识。严格落实首诊
医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度,
确保医疗活动的规范进行。建立和完善患者病情评估制
度,制定书面的风险评估制度,并将其纳入医疗活动中。
2.合理使用抗菌药物:加强抗菌药物临床应用管
理,制定严格的抗菌药物使用指南和处方审核制度。加
强对医务人员的培训,提高抗菌药物合理使用的意识。
对围手术期预防用药进行规范,确保抗生素应用的合理
性。
3.提高病历质量:加强病历书写的培训和指导,
提高医务人员的病历书写能力。严格执行知情同意书的
规定,确保告知、签字等环节的规范进行。加强对病历
的审核和监督检查,及时发现和纠正存在的问题。
4.提升服务水平:加强医务人员的服务意识培训,
提高服务质量和水平。加强医患沟通技巧的培训,提高
医务人员的沟通能力和处理医患关系的能力。
三、整改责任落实
为保证整改措施的落实,我们将具体整改责任逐项
分解,明确责任人和完成时限。同时,我们将加强对整
改进度的监控和评估,确保整改措施的落实到位。
四、总结
通过本次医疗质量自查,我们深刻认识到了存在的
问题和不足。在今后的工作中,我们将持续加强医疗质
量安全管理,不断提升医疗服务水平,为患者提供更加
优质、安全的医疗服务。同时,我们将定期进行医疗质
量自查,确保医疗质量安全管理的持续改进。
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