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医保管理制度范本
第一章总则
第一条为了更好地保障广大参保人员的基本医疗
需求,提高医疗服务水平,确保医疗保险基金的安全和
合理使用,根据国家和地方有关医疗保险法律法规的规
定,结合本市实际情况,制定本办法。
第二条本办法所称医疗保险,是指按照法律法规
和国家政策规定,通过政府引导、社会参与、个人缴费
等方式,建立基本医疗保险基金,对参保人员因病发生
的医疗费用给予一定补偿的社会保险制度。
第三条医疗保险管理应遵循以下原则:
(一)公平原则:确保所有参保人员享有平等的医
疗保险待遇,体现社会公平正义。
(二)基本原则:保障参保人员的基本医疗需求,
侧重于常见病、多发病的医疗服务。
(三)多层次原则:建立多层次的医疗保险体系,
满足不同人群的医疗保障需求。
(四)可持续原则:确保医疗保险基金收支平衡,
实现医疗保险制度的可持续发展。
(五)便民原则:简化医疗保险办理流程,提高服
务效率,方便参保人员。
第四条医疗保险管理应实行统一政策、统一制度、
统一标准、统一管理。
第五条市医疗保障行政部门负责本市医疗保险工
作的统筹规划和监督管理。市医疗保障经办机构具体负
责医疗保险的实施工作。
第二章医疗保险基金筹集与管理
第六条医疗保险基金由以下几部分组成:
(一)参保人员个人缴费;
(二)用人单位缴费;
(三)政府补贴;
(四)其他渠道筹集的资金。
第七条用人单位应当按照国家规定,按时足额缴
纳医疗保险费。用人单位缴纳的医疗保险费占参保人员
缴费工资基数的比例不应低于本单位职工工资总额的
6%。
第八条参保人员个人应当按照国家规定,按时足
额缴纳医疗保险费。个人缴费比例不应低于本人缴费工
资基数的2%。
第九条政府补贴资金来源:
(一)市财政预算安排的资金;
(二)其他渠道筹集的资金。
第十条医疗保险基金实行财政专户管理,专款专
用,不得挪用。
第十一条医疗保险基金主要用于支付参保人员的
医疗费用,包括住院医疗费用、门诊医疗费用、特殊病
种医疗费用等。
第三章医疗保险待遇
第十二条参保人员在本市范围内定点医疗机构就
医,可享受以下医疗保险待遇:
(一)住院医疗待遇:住院医疗费用在起付线以上、
最高支付限额以下的,按规定的报销比例报销。
(二)门诊医疗待遇:符合规定的门诊医疗费用,
在年度累计金额内按规定的报销比例报销。
(三)特殊病种医疗待遇:对特殊病种患者的医疗
费用,按照规定的报销比例和限额给予报销。
第十三条医疗保险待遇的具体标准和范围由市医
疗保障行政部门根据国家和地方的有关规定制定。
第四章医疗保险费用结算
第十四条医疗保险费用结算实行定点医疗机构联
网结算。参保人员在本市范围内定点医疗机构就医,所
发生的医疗费用由医疗机构与医疗保险经办机构直接结
算。
第十五条医疗保险经办机构应当按照规定及时支
付医疗保险费用,合理控制医疗保险费用增长。
第五章医疗保险监督与违规处理
第十六条医疗保障行政部门应当加强对医疗保险
工作的监督检查,确保医疗保险政策的贯彻实施。
第十七条医疗保险经办机构应当建立健全内部管
理制度,确保医疗保险基金的安全、合理使用。
第十八条定点医疗机构、定点零售药店和其他医
疗保险服务机构违反医疗保险规定的,由医疗保障行政
部门责令改正,并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款;
构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第十九条参保人员违反医疗保险规定的,由医疗
保障行政部门责令改正,并处违规金额一倍以上三倍以
下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第六章附则
第二十条本办法自发布之日起施行。原有医疗保
险政策规定与本办法不一致的,按照本办法执行。
第二十一条本办法由市医疗保障行政部门负责解
释。
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