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医保管理制度范本

第一章总则

第一条为了更好地保障广大参保人员的基本医疗

需求，提高医疗服务水平，确保医疗保险基金的安全和

合理使用，根据国家和地方有关医疗保险法律法规的规

定，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条本办法所称医疗保险，是指按照法律法规

和国家政策规定，通过政府引导、社会参与、个人缴费

等方式，建立基本医疗保险基金，对参保人员因病发生

的医疗费用给予一定补偿的社会保险制度。

第三条医疗保险管理应遵循以下原则：

（一）公平原则：确保所有参保人员享有平等的医

疗保险待遇，体现社会公平正义。

（二）基本原则：保障参保人员的基本医疗需求，

侧重于常见病、多发病的医疗服务。

（三）多层次原则：建立多层次的医疗保险体系，

满足不同人群的医疗保障需求。

（四）可持续原则：确保医疗保险基金收支平衡，

实现医疗保险制度的可持续发展。

（五）便民原则：简化医疗保险办理流程，提高服

务效率，方便参保人员。

第四条医疗保险管理应实行统一政策、统一制度、

统一标准、统一管理。

第五条市医疗保障行政部门负责本市医疗保险工

作的统筹规划和监督管理。市医疗保障经办机构具体负

责医疗保险的实施工作。

第二章医疗保险基金筹集与管理

第六条医疗保险基金由以下几部分组成：

（一）参保人员个人缴费；

（二）用人单位缴费；

（三）政府补贴；

（四）其他渠道筹集的资金。

第七条用人单位应当按照国家规定，按时足额缴

纳医疗保险费。用人单位缴纳的医疗保险费占参保人员

缴费工资基数的比例不应低于本单位职工工资总额的

6%。

第八条参保人员个人应当按照国家规定，按时足

额缴纳医疗保险费。个人缴费比例不应低于本人缴费工

资基数的2%。

第九条政府补贴资金来源：

（一）市财政预算安排的资金；

（二）其他渠道筹集的资金。

第十条医疗保险基金实行财政专户管理，专款专

用，不得挪用。

第十一条医疗保险基金主要用于支付参保人员的

医疗费用，包括住院医疗费用、门诊医疗费用、特殊病

种医疗费用等。

第三章医疗保险待遇

第十二条参保人员在本市范围内定点医疗机构就

医，可享受以下医疗保险待遇：

（一）住院医疗待遇：住院医疗费用在起付线以上、

最高支付限额以下的，按规定的报销比例报销。

（二）门诊医疗待遇：符合规定的门诊医疗费用，

在年度累计金额内按规定的报销比例报销。

（三）特殊病种医疗待遇：对特殊病种患者的医疗

费用，按照规定的报销比例和限额给予报销。

第十三条医疗保险待遇的具体标准和范围由市医

疗保障行政部门根据国家和地方的有关规定制定。

第四章医疗保险费用结算

第十四条医疗保险费用结算实行定点医疗机构联

网结算。参保人员在本市范围内定点医疗机构就医，所

发生的医疗费用由医疗机构与医疗保险经办机构直接结

算。

第十五条医疗保险经办机构应当按照规定及时支

付医疗保险费用，合理控制医疗保险费用增长。

第五章医疗保险监督与违规处理

第十六条医疗保障行政部门应当加强对医疗保险

工作的监督检查，确保医疗保险政策的贯彻实施。

第十七条医疗保险经办机构应当建立健全内部管

理制度，确保医疗保险基金的安全、合理使用。

第十八条定点医疗机构、定点零售药店和其他医

疗保险服务机构违反医疗保险规定的，由医疗保障行政

部门责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；

构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条参保人员违反医疗保险规定的，由医疗

保障行政部门责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以

下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章附则

第二十条本办法自发布之日起施行。原有医疗保

险政策规定与本办法不一致的，按照本办法执行。

第二十一条本办法由市医疗保障行政部门负责解

释。