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病历质量管理实施方案细则

为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠

纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合

我院实际特制定本管理措施及实施方案。

一、管理办法

1、医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为:

1.1定期组织全院性医疗质量大检查;

1.2组织医疗质量行政督导检查;

1.3配合值班领导检查;

1.4各种临时性不定期检查。

2、由医务部带头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科

带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室

进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意

见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。3、医疗质量评价采取核算制，直接参

与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。二、奖罚措施

1、由质量评价组织进行的检查及各种随机性抽查，纳入季度优秀病历评定范

围，一等奖200元，二等奖100元，三等奖50元。

2、医疗质量评价组织成员无正当理由不服从医务部安排，推诿或拒绝参加全

院医疗质量检查要通报批评。3、扣罚措施详见住院病历质量评价标准为根据，根

据我院

医疗矛盾的质量处罚规定之，具体如下:

1、24小时内未完成住院记录扣5元

2、主诉描述不清、不准确、不能寻出第一诊断扣2元3、缺与本次入院有关

的重要阳性症状记录扣2元4、缺既往史、个人史、婚育史(女性月经史)、家族

史一项扣2元

5、缺体格检查扣5元

6、体格检查遗漏主要阳性体征扣2元

7、表格病历体格检查缺一项扣2元

8、专科情况记录有缺陷扣1元

9、辅助检查缺项扣2元

10、缺初步诊断或缺住院病历及审阅医师签名，自己不清晰，不承认，审阅医

师非主治医师以上职称每项扣3元11、初步诊断书写有缺陷应有补充、修正诊断

及日期和修改者签名缺每项扣1元

12、住院记录、医嘱签字，不规范修改每三处扣2元13、上级医师审查签字

不及时，不规范一处扣上级医师2元14、病程记录完成不及时，延迟一天或提前

一天扣主治医师2元

15、姓名、性别、日期错误每处扣2元

16、首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据，鉴别诊断)、诊疗计划每项扣5

元

17、产后病历缺新生儿记录扣10元

18、入院8小时内未完成首次病程记录扣3元19、首次病程记录缺某一部分

扣2元

20、重要的病情变化未记录或重要的治疗措施未记录每次扣2元

21、重要的医嘱更改无病程记录及分析扣20元22、对病情变化缺分析及相

应处理意见或对检查结果缺分析及相应处理意见每次扣5元

23、缺抢救记录或未在6小时之内补记扣10元24、抢救记录有缺陷每处扣

2元

25、缺交接班记录或持出、持入记录或阶段小结每项扣3元

26、疑难病例缺讨论记录或缺会诊记录单每项扣3元27、缺特殊检查(治疗)

操作记录扣10元28、缺出院前一天或当天病程记录扣2元

29、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括:医师姓

名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等

缺每项扣3元30、疑难危重病例缺科主任及副主任医师以上查房记录扣3元

31、日常查房记录未按规定定时完成每次扣2元32、择期手术缺术前小结

扣10元

33、术前小结有缺陷或术前讨论记录有缺陷每处扣1元34、缺术前讨论记录

扣3元

35、缺术前24小时内手术者查看病人记录扣2元36、缺缺麻醉、手术记录

或术后首次病程记录扣10元37、麻醉记录有缺陷每处扣1元

38、手术记录未在24小时内完成扣5元

39、缺术后连续3天病程记录每天扣1元

40、缺术后3天内手术医师查房记录扣2元41、缺术后48小时内麻醉随访

记录扣3元42、缺手术或麻醉前谈话记录及委托书扣5元

43、缺出院、死亡记录扣10元

44、未在