临床病例的收集与整理技巧课件.pptVIP

临床病例的收集与整理技巧1

保存、积累资料,用于撰写文章或讲稿积累素材,做成课件用于授课、学术会议发言、科室宣传等外部交流,展示医院技术实力,获得同行认可医院内部交流、带教的需要为什么要收集临床病例？2

收集病例,好处多多收集病例并归类体现临床技术教学素材为科研提供数据支撑复杂与疑难病例典型病例均质化病例3

医院的PACS系统（CT、MRI、超声图像）截图工具（Picpick）相机、iphone通过信息中心将资料导出图像的管理与编辑（acdsee、Photoshop）收集病例资料的常用工具4

操作系统VS优点缺点windows普遍适用，兼容性好，软件多容易上手，编辑word文档容易慢，越来越慢；耗电，笨重mac轻便，逼格高；速度快，电池续航时间长；图形、多媒体性能强大；PPT功能强大、漂亮兼容性差，软件较少，政府网站不兼容；编辑word文档不流畅5

图片传输:qqOFFICE系统:office2010,2013,2016Windows7,8,10关于软件6

储存媒介:U盘、移动硬盘、云盘文件管理7

形象8

一例延误治疗的castleman病讲故事,说新闻9

现病史患者江XX,女性,35岁,职员。因“反复发热、咳嗽、背痛1年,再发伴呕吐1周”于2016-03-22入院先天右肾缺如,双子宫,1年余前流产后出现雷诺现象母亲死于韦格内肉芽肿性肺病控制字数与行数10

抗感染治疗（拜复乐、舒普深、泰能、他格适；可奈抗病毒），糖皮质激素治疗（甲强龙针40mg、80mg、160mg、500mg等剂量），体温反复38℃以上；低蛋白血症、多浆膜腔积液，全血细胞减少，白细胞最低2.2*109/L，血色素最低58g/L，血小板最低8*109/L腹水常规:李凡他试验弱阳性，白细胞200/ul，淋巴细胞占80%骨髓常规提示:粒系增生活跃，分叶核增多，部分粒细胞内颗粒增多，红系增生明显低下，产板巨核细胞减少,骨髓活检:骨髓增生略低下，粒系增生活跃，部分粒细胞胞浆内颗粒增多，红系增生明显低下，形态未见明显异常，全片见16个巨核细胞PET-CT:左股骨占位。活检病理:“左股骨上端”少量破碎骨组织可见纤维粘液组织增生患者持续发热，继续美卓乐抗炎，他格适+泰能抗细菌，加用伏立康唑抗真菌（疗程2周），体温逐渐消退、浆膜腔积液吸收，血三系、CRP和血沉好转后出院重点处标红11

1月后再次出现发热、背痛，至浙医一院就诊，查体双侧颈部可扪及数个肿大淋巴结，质中，边界清血常规:白细胞11.1*109/L，中性粒细胞79.4%，血色素92g/L，血小板88*109/L生化:白蛋白29.6g/L，余未见异常抗核抗体1:320，可溶性核蛋白抗体阳性，RNP阳性血沉105mm/hEBV-DNA拷贝数9.41×102/ml，巨细胞病毒DNA低于检测限血培养阴性，T-SPOT阴性腰穿查脑脊液常规、生化、隐球菌及培养均未见异常胸部CT示:右肺下叶及左肺上叶少许感染，右肺上叶磨玻璃样结节，心包少量积液浅表淋巴结B超:左颈部淋巴结肿大予哌拉西林他唑巴坦抗感染、美卓乐抗炎（激素最高用至甲强龙60mg），阿昔洛韦抗病毒，患者仍反复发热12

骨髓穿刺活检示:造血组织增生活跃。IgH、TCR阴性左侧股骨占位活检病理:（左股骨）纤维组织增生伴粘液样变，并可见骨化形成及死骨组织形成，纤维结构不良首先考虑先后予莫西沙星针、比阿培南针、万古霉素抗细菌，阿昔洛韦针抗病毒，美卓乐、地塞米松针抗炎，体温无消退，停用激素。加用伏立康唑静脉序贯口服抗真菌治疗（疗程2月）后体温逐渐好转出院13

入院查体体温:38.1℃,脉搏:117次/分,呼吸:18次/分,血压:98/65mmHg。神志清,精神软,重度贫血貌,颜面部轻度浮肿,皮肤、巩膜无黄染,双侧颈部、腋窝、锁骨上均可扪及肿大淋巴结,质中,无压痛,颈部淋巴结活动度差,全身皮肤未见出血点,胸骨压痛阴性。心律齐,未闻及病理性杂音,双肺呼吸音粗,左肺可闻及少许湿罗音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢轻度浮肿,四肢活动佳,神经系统病理征阴性14

实验室检查血常规:白细胞4.4*109/L，中性粒细胞数1.40*109/L，嗜酸细胞为0，血红蛋白35g/L，血小板26*109/L，超敏C–反应蛋白21.43mg/L生化全套:白蛋白28.7g/L，球蛋白35.7g/L，谷丙转氨酶7.0IU/L，谷草转氨酶18.0IU/L，尿素氮10.15mmol/L，肌酐96.0μmol/L，乳酸脱氢酶264.0IU/L，β-2微球蛋白12.4mg/L甲状腺全套:促甲状腺激素19.82uIU/mL；游离T31.00pg/ml；