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保险信息系统

本投标人为建档立卡贫困人口医疗救助保险业务提供服务的信

息系统有“短期健康险意外险业务处理系统”、“中国人寿城乡居民

大病保险管理信息系统”和“中国人寿医保智能审核系统”，具有信

息采集与变更、理赔服务、信息查询、统计分析等功能，可以完全

覆盖建档立卡贫困人口医疗救助保险的日常作业和管理功能。

1．信息采集功能

1.1对接方案一的信息采集功能

信息采集（新契约子系统）主要包括资料录入、资料复核、契

约控制等一系列采集功能，可进行万人级贫困人口的快速承保及快

速续保，也可支持按月不定期承保。

资料录入

团体投保单录入

团体被保险人清单导入

1.2对接方案二的信息采集功能

信息采集（承保管理）主要包括框架协议管理、合同信息建立、

合同信息管理及贫困人口的导入、校验、导出等一系列信息采集功

能。可进行万人级贫困人口的快速承保及快速续保，也可支持按月

不定期承保。

框架协议管理

合同信息建立

合同信息管理

贫困人口信息导入数据基本校验

错误数据导出

2．信息变更功能

2.1对接方案一的信息变更功能

信息变更（综合柜员管理子系统）可实现在保全阶段对合同信

息、贫困人口信息的查看、管理和修改功能。可以对个人信息，如

性别、证件类别、证件号码、出生日期、联系方式等字段进行修改；

可以提供保全增减人处理。

合同保全受理

2.2对接方案二的信息采集功能

信息变更（保全管理）实现在保全阶段对合同信息、贫困人口

信息的查看、管理和修改功能。可以修改合同疾病类别、成本中心、

合同率值；可以对个人信息，如性别、证件类别、证件号码、出生

日期、联系方式、个人唯一标识等字段进行修改；可以提供保全增

减人处理。

合同信息变更

参保信息变更

保全增人导入保全减人导入

3．理赔服务功能

3.1对接方案一的理赔服务功能

理赔服务（理赔子系统）可满足建档立卡贫困人口医疗救助保

险业务处理实际需要，支持业务顺利开展，支持对参保贫困人口的

单一或批量业务处理理赔操作。

标准理赔处理

批次理赔处理

3.2对接方案二的理赔服务功能

理赔服务（理赔管理）支持对参保客户的即时补偿和非即时补

偿业务处理，以及与相关医院及贫困人口进行费用结算的操作。

（1）即时补偿

即时补偿是在系统与医保系统完成接口对接后，被保险人住院

时，系统通过与医保系统的接口获取住院信息进行登记，保险人根

据需要安排住院代表探访核查；被保险人出院结算时，系统通过接

口获取医疗明细数据并进行理算，或直接在基本医保系统内完成理

算。理算完成后通过接口将理算结果返回医保系统和医院HIS系统，

由定点医疗机构进行统一结算，贫困人口出院时只需要承担个人自

负的医疗费用。我公司定期与定点医疗机构进行代付资金结算，从

而实现“一站式”理赔结算服务。

（2）非即时补偿

非即时补偿主要实现未能满足即时补偿的建档立卡贫困人口医

疗救助保险业务。贫困人口可持相关就医材料到保险公司柜面进行

申请，保险公司人员在系统内进行人工导入就医信息，系统提供批

量理赔清单导入功能。支持理算在本系统或理算在外部系统的多种

模式。

4．信息查询功能

4.1对接方案一的信息查询功能

信息查询（