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医院抗菌药物临床应用和管理实施细则

1.总则

1.1为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床

应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌

药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生

法律法规，制定本细则。

1.2本细则所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、

立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药

物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的

药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

1.3抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

1.4抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、

细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、

限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：

1.4.1非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安

全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

1.4.2限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、

有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

1.4.3特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌

药物：

1.4.3.1具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌

药物；

1.4.3.2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌

药物；

1.4.3.3.疗效、安全性方面临床资料较少的抗菌药物；

1.4.3.4.价格昂贵的抗菌药物。

我院抗菌药物分级管理目录按省卫生厅制定的目录执行。

2.组织机构和职责

2.1院长是我院抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

2.2第六条建立我院抗菌药物管理工作制度。

2.3在医院药事管理与药物治疗学委员会下设立医院抗菌

药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾

病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关

专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务科和药学科共同负

责日常管理工作，医务科配备专职人员负责我院的抗菌药物管理

工作。

2.4.第八条我院抗菌药物管理工作组的主要职责是：

2.4.1贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制

定我院抗菌药物管理制度并组织实施；

2.4.2审议我院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用

相关技术性文件，并组织实施；

2.4.3对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，

定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改

进措施；

2.4.4对我院医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、

规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传

教育。

2.5设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。

感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对我院各临床科

室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理

工作。

2.6配备抗菌药物等相关专业的临床药师。

临床药师负责对我院抗菌药物临床应用提供技术支持，指导

患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。

2.7根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微

生物室。

临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验

等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临

床应用管理工作。

2.8加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立

专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药

物临床应用管理工作中的作用。

3.抗菌药物临床应用管理

3.1严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、

《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方集》等相关规定及技术规

范，加强对我院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和

药物评价的管理。

3.2按照省卫生厅制定的抗菌药物分级管理目录，制定我院

抗菌药物供应目录，并向省卫生厅备案。我院抗菌药物供应目录

包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品

规，药学科不得采购。

3.3第十五条严格控制我院抗菌药物供应目录的品种数量。

同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2

种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应

目录。