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医保管理工作制度标准版本

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的

发展，根据《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办

法》、《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县

〈农村合作医疗保险特约医疗机构协议〉等有关文件精神，进一步规

范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治

疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病

人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的

医疗环境。

3、严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标

准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗

质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由

参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得

病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病

人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

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5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型

仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医教科审批后，方可

有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对

医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工

伤

等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医

保病人，应通知病人必须在____小时内将医保卡交给医院刷卡，医保

手册由病区保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出

院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备

查，门诊处方至少保存____年，住院病历至少保存____年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应

告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开

具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。

9、严格收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单（如牙科收费单）及

记账单据须留存备查。

二、医保用药管理

1、严格按《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配

备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

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2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名

和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，

规定疾病（肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病）不超过

一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关

药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并

在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医

保

窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格

《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指

标合，并经医教科审批方可使用，有效期最长为____天。门诊病人使

用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味

或二味饮片）

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特

殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，按并建议书中核准的检查、用药范

围，按规定使用特殊病种专用处方，在治疗卡有效期内刷卡记账。

三、费用结算管理

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1、严格按《临沂市区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办

法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各

类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，

应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正

确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个

人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷