众创空间备案申请表.doc

众创空间备案申请表

众创空间名称

运营机构

（盖章）

成立时间

负责人

手机

联系人

手机

具体地址

机构性质

□事业单位□国有企业□民营企业□其他

是否符合专业化众创空间的要求

□符合

□基本符合

□不符合

上一年度是否填报火炬统计数据

□是□否

场地总面积

（m2）

企业及团队使用面积（m2）

公共服务场地面积（m2）

创业工位数量（个）

场地性质

□自有□租赁

场地期限

拥有专职管理人员数（人）

专兼职创业导师人数（人）

是否设立孵化种子基金

□是□否

孵化种子基金

规模（万元）

入驻（常驻）创业团队数量（个）

入驻（常驻）

企业数量（个）

获得融资团队数（个）

获得融资企业数（个）

组织活动次数

（次）

上年新增注册

企业数（个）

本单位填报数据内容属实、提供材料真实有效，若失实和违反规定，愿承担全部责任。

负责人签名：运营机构（盖章）

2024年月日