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脊髓灰质炎疫苗序贯接种知情同意书

脊髓灰质炎（简称“脊灰“）是由脊灰病毒引起的严重危害人类健康的急性传染病。该病毒通过粪口

途径传播，常侵犯中枢神经系统，损害脊髓前角运动神经细胞，导致肢体松弛性麻痹，多见于儿童，故又

名小儿麻痹症。目前尚无特异的治疗药物，因此对该病的控制主要依赖于脊灰疫苗的使用。

接种对象:主要用于2月龄以上的婴幼儿。

接种程序:目前使用的脊灰疫苗包括脊灰减毒活疫苗（OPV，俗称“糖丸”）和脊灰灭活疫苗（IPV）两种。

OPV虽能提供良好的肠道保护力，但有引起疫苗相关病例(VAPP)的可能。据世界卫生组织估计，全球使用

OPV的国家每年VAPP的发生率约为2—4例/100万出生队列。因此为减少疫苗相关病例的发生，进一步

维护儿童身体健康，我市决定对2016年1月1日以后出生的满2月龄的常驻儿童实施IPV-OPV免费序贯

接种方案，即儿童2月龄接种1剂次IPV，3月龄、4月龄、4岁各接种1剂次OPV。每两剂次之间间隔均

≥28天。如受种者监护人要求第2、3、4剂次也接种IPV，则按照“知情、自愿、自费”的原则给予接

种。

常见不良反应:注射部位疼痛、红肿、硬结；中度、一过性的发热；恶心、呕吐、腹泻；哭闹等。一般不

需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时到医疗机构就诊。

禁忌:①对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产过程中使用物质、如新霉素、链霉素和多粘菌

素B过敏者，或以前接种本品过敏者。②发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。

注意事项：①接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。②接种后适当休

息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。③其它详见说明书。

XXX市疾病预防控制中心

脊髓灰质炎灭活疫苗接种登记表

（请持此表到所属预防接种门诊进行接种，是否同意接种打∨）

性受种者或监

姓名出生日期住址联系电话是否同意

别护人签名

是否