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合并肥胖的2型糖尿病患者的心肾并发症管理2024（附图表）

2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏疾病（CKD）

是威胁人类健康的三大慢性疾病。临床上三者通常共存，且一种疾病会

增加其他疾病的发病风险。2023年1。月，美国心脏协会（AHA）主

席建议提出心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征这一新概念，旨在通过

整合的视深化理解并优化管理这些疾病，以更好地改善患者预后。本

刊荣邀南开大学附属医院张宇宁教授从病例度出发，通过分享临床案

例的诊疗过程，强调了合并肥胖的T2DM患者的心肾等共病管理的重

要性及必要性。

一、CKM应着重于从共病管理出发

代谢综合征曾被称为心血管代谢综合征、X综合征、胰岛素抵抗综合征

或致命四重奏，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，其特征表

现为肥胖（尤其是腹型肥胖）、高血压、血脂异常［高甘油三酯血症和

（或）低高密度脂蛋白胆固醇血症、低密度脂蛋白增高、胆固醇增高］、

高血糖（糖尿病或糖调节受损、糖耐量异常）等，严重影响机体健康。

CKM综合征是一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、CKD和心血

管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和较高的心血管

不良事件发生率。CKM综合征包括由于存在代谢风险因素和/或CKD

而产生CVD风险的个体，以及患有可能与代谢风险因素和/或CKD相

关或使其复杂化的现有CVD个体（图1）o

图1.CKM综合征分期

CKM综合征及其不良结局的发生风险受到患者生活方式和自我护理方

面的影响，而政治、经济和环境等多种因素是更进一步的影响因素。

越来越多的证据证明T2DM、CVD和CKD存在强相关性。真实世界

研究显示,T2DM合并心-肾-代谢性疾病(Cardio+Renal+Metabolic,

简称“CareMe”)共病患病率高达93%。因此，CKM综合征的管理

应着眼于从共病管理出发(图2)o

图2.CKM综合征治疗药物的选择及作用靶点

二、从病例看CKM共病管理获益显著

病例1:

患者女，47岁，体重指数（BMI）26.kg/m2,主诉：血糖控制不佳

5年，浮肿1个月。

近一月来因劳累，发现下肢浮肿，午后至傍晚为著；自发病以来，无尿

频、尿急、尿疼及排尿困难，无恶心呕吐。于2022年9月7日，就诊

于内分泌科。经基本资料及病史问询、体格检查、实验室检查后，诊断

为：T2DM、慢性肾病G1A3期、原发性高血压。

治疗方案：给予二甲双M1gBid,达格列净lOmgQd,利拉鲁肽。.6

mg皮下注射Qd（第一周）、1.2mg皮下注射Qd（第二周起）,缴

沙坦80mgQd;后期加用非奈利酮1mgQdf2mgQd,调整二

甲双服500mgQdo

经治疗后，患者HbAic下降，肌酊、肾小球滤过率、白蛋白水平趋于正

常（表1）。

表1.病例1血糖及肾功能指标治疗前后变化

病例2:

患者男，65岁，BMI3.7kg/m2,主诉：糖尿病史15年，近10年

来使用门冬胰岛素3。及二甲双服、阿卡波糖治疗。

主要诊断：T2DM、慢性肾病G2A3、充血性心力衰竭心功能III级、

原发性高血压、高尿酸血症、高脂血症

治疗方案：非奈利酮20mgQd,达格列净10mgQd,利拉鲁肽。.6

mg皮下注射Qd（第一周）、1.2mg皮下注射Qd（第二周起）；耐

受后，改用司美格鲁肽并逐步增加lmg/周，阿托伐他汀20mgQd,

缴沙坦氨氯地平（80mg）5mgQd,二甲双服1gBid。

经治疗后，患者尿白蛋白水平明显下降（图3）o

图3.病例2尿白蛋白治疗前后变化

病例3:

患者男，68岁，BMI31.8kg/m2,主诉：血糖控制不佳1。年，伴下

肢浮肿一个月。

主要诊断：T2DM、慢性肾病G2A3期、原发性高血压、冠心病

治疗方案：二甲双BLlgBid、阿卡波糖lOOmgTid、达格列净1mg

Qd、甘精胰岛素2u皮下注射Qd(第一周)、厄贝沙坦150mgQd、

匹伐他汀2mgQd、阿司匹林10。mgQd

治疗1年后，患者血糖改善明显，血肌酊及尿微量白蛋白均有所改善,

但未达预期。

改变治疗方案：二甲双B