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附件2
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士延续注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,笔迹清楚。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、防止保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评估。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期:年月日
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2.申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
单位电话
工作科室
技术职称
工作类别
职务
参与工作时间
年月日
3.申请人署名
4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
批准□不批准□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
5.注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
护士健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检
医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
署名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
署名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
署名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见:
署名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外科
身高
厘米
体重
公斤
医师意见:
署名:
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师署名:
心电图
医师署名:
肝功能
检查师署名:
乙肝两对半
检查师署名:
血常规
血型
检查师署名:
尿常规
检查师署名:
体检结果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表达选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表达:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
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