护士延续注册申请表自带健康表.docVIP

附件2

护士延续注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，笔迹清楚。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、防止保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评估。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表

填报日期：年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康状况

毕业时间

年月日

护士执业证书编号

专业学习经历

2．申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）

邮政编码

单位电话

工作科室

技术职称

工作类别

职务

参与工作时间

年月日

3．申请人署名

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

批准□不批准□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

5．注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

护士健康体检表

姓名

性别

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体检

医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

署名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

左

右

医师意见：

署名：

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口

腔

粘膜

医师意见：

署名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

/mmHg

医师意见：

署名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外科

身高

厘米

体重

公斤

医师意见：

署名：

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查结果

胸片

医师署名：

心电图

医师署名：

肝功能

检查师署名：

乙肝两对半

检查师署名：

血常规

血型

检查师署名：

尿常规

检查师署名：

体检结果

结果：（请在以下项目序号前打“√”表达选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾

说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表达：

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：