心电图运动试验的临床应用ACC-阎课件.pptVIP

心电图运动试验的再评价ACC/AHA必威体育精装版指南

概述、心电图运动试验（exercisetesting）是一种简便、经济和相对安全的无创性检查方法，广泛应用于冠心病及其他心血管疾病的诊断与预后评价。本文对心电图运动试验的概况、ACC/AHA指南进行介绍、并通过指南进行再评价。

1932年Goldhammer等提出心电图运动试验有助于诊断心肌供血不足，40年代Master提出二级梯运动试验，70年代Bruce提出个体目标心率概念，此后，心电图运动试验得到广泛应用。1986年ACC/AHA制定了首个运动试验指南，几次修订公布的必威体育精装版指南。运动试验是负荷试验的一种，符合生理；加之心电图记录操作简单，因而心电图运动试验独具其优越性。

运动试验的结果应包括对运动耐量、临床症状、血流动力学反应及心电图变化评价。心电图运动试验的阳性标准为ST段水平型或下斜型下移或上抬≥1mm至少持续至QRS波终点以后60～80ms。运动所致的心肌缺血可表现为心绞痛、ST－T改变、心功能不全或心律失常等，而运动中心电图提示缺血的主要有ST段下移、ST段抬高、U波倒置等。虽然有研究认为ST段心率校正等指标更为准确，但必威体育精装版指南仍然沿用了原来的标准。

ACC/AHA关于运动试验的必威体育精装版指南ACC/AHA关于运动试验的必威体育精装版指南中与前次有部分改动，亦有增加的新内容，我们将部分新概念、新进展的内容摘译出来，限于篇幅的原因，其它较常知的内容未做摘译，整理成文内容如下：

一、禁忌症二、运动试验结果分析三、终止运动试验的指征四、诊断冠心病五、运动试验危险度六、心肌梗死后的运动试验七、女性患者心电图分析的准确性

一、禁忌症绝对禁忌症急性心肌梗死（2天内）高危的不稳定型心绞痛*未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常有症状的严重主动脉狭窄未控制的有症状心力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主动脉夹层分离

*ACC/AHA关于不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南。+如运动试验的益处超出它的危险性亦可在相对禁忌症时进行运动试验。++缺少明确的证据。委员会建议标准为SBP200mmHg和/或DBP110mmHg。运动试验应由一组受过良好培训的内科医师监督操作。

三、终止运动试验的指征绝对指征试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超过10mmHg，并伴随其它心肌缺血的征象中、重度心绞痛增多的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、近似晕厥状态）低灌注表现（紫绀或苍白）由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压受试者要求终止持续性室性心动过速在无诊断意义Q波的导联上出现ST段抬高（≥1.0mm）（非V1或avR）

四、诊断冠心病（一）、ST段解释事项1、ST段压低ST段压低被认为是已知或未知冠心病患者发生不良心脏事件的一个标志。在这些患者中，以运动诱发的ST段压低2mm或恢复期下斜型ST段压低大于或等于1mm做为诊断终点，是诊断任何冠脉疾病都非常有用的标志（敏感性67%；特异性80%）。

2、导联选择单独的V5导联总是优于下壁导联及V5与II导联的联合应用，因为II导联假阳性率很高。在那些无心梗病史及静息心电图正常患者，胸导联本身是可靠的冠心病标志，下肢导联监测仅提供极少的附加诊断信息。在静息心电图正常的患者，局限于下壁导联的运动诱发的ST段压低对于确认冠心病意义不大。

3、右侧胸导联委员会不推荐在临床进行运动试验时使用右胸导联。

4、上斜型ST段压低下斜型ST段压低比水平型ST段压低更有力地预测冠心病，两者都比上斜型ST段压低预测性好。然而，在ST段缓慢上斜型压低的患者，例如，当上斜斜率少于1mm/s时，冠心病患病概率可能增加。如果缓慢的上斜型ST段压低被作为心电图异常的标准，则运动试验的敏感性提高，但特异性下降（出现更多的假阳性结果）。委员会倾向于采用更普遍使用的阳性试验定义：水平型或下斜型ST段压低1mm（目测斜率为0或负数）。

5、ST段抬高在典型运动试验室中仅可在1/1000的患者见到无Q波的导联上ST段抬高。与ST段压低相比，ST段抬高更容易导致心律失常，并且更易定位缺血区域。V2-V4导联的ST段抬高，提示左前降支病变；侧壁导联ST段抬高，提示左回旋支和对角支病变；II、III、aVF导联出现ST段抬高，提示右冠脉病变。

7、ST/心率校正目前已提出几种心率校正的方法以提高运动心电图的诊断准确性。可以由人工或计算机计算出相对于心率的ST段最大斜率。ST/HR指数，通过运动诱发的心率增加来区分峰值运动时ST段压低水平的不同。研究未发现ST/HR指数比单纯的ST段测量能更准确地提示诊断。但在有症状患者中，至少具有同标准方法相等的精确性。尽管还未得到证实，某些情况下使用ST/