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设置医疗机构申请书

被申请机关：临安市卫生局

设置单位（人）：张**（**内科诊所）

地址：临安市**街道**街**号

类别诊所

名称**内科诊所

选址临安市**街道**街**号

申所有制形式私营

请

核床位（牙椅）无

定服务对象社会

项

目诊疗科目内科

投资总额10万元

注册资金（资本）5万元

其他

提交文件目录

（1）设置可行性研究报告一份；

（2）选址报告（附平面图）一份；

（3）房屋使用证明一份；

（4）负责人身份证、执业资格证书复印件各一份；

（5）

（6）

设置单位（人）：张**（章）

2007年*月**日

设置可行性研究报告包括以下内容：

1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证

号码（身份证复印件），并附健康体检表（由市级及以上医院出具）；

2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

5、拟设医疗机构的名称（应符合《医疗机构管理条例实施细则》之名称规

范，营利性医疗机构须先经工商行政管理部门核准）、选址、功能、任务、服务

半径；

6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

8、拟设医疗机构的仪器、设备配备；

9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况（门诊部及以

上医疗机构附环保、消防等相关部门出具的符合开设医疗机构的文书）；

12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；

13、拟设医疗机构的投资预算；

14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析；

申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生

室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内

容。

选址报告应包括以下内容：

1、选址的依据；

2、选址所在地区的环境和公用设施情况；

3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；

4、占地和建筑面积。

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）临安市×××有限公司（章）

组建负责人张三（章）

登记号

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（医疗机构代码）

申请日期2007年*月**日

批准文号临卫医设字（2007）第***号

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办

法（暂行）》和