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市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料

目录：

医嘱制度

医疗保健技术管理制度

医疗保健风险管理制度

类别全院制度—医疗质量管理编号YLZLGL-1-031

名称医嘱制度生效日期今年-01-01

修订日期今年-12-21

制定单位医务科、护理部

版本第6版

一制定目的

对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确定医疗质量和医疗安全。

二适用范围

全院医护人员

三主要内容

1医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。凡用于住院患者的各类药品及一切检查、

治疗、操作均应写入医嘱单。护士不得转抄转录。医嘱内容应准确、清楚，时间精确，层次

分明，书写规范，签名完整，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分

钟）。

2下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它

人员不得下达与执行医嘱。

3医师下达医嘱应认真负责，严禁不看患者就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍，确认无

误再交由护士执行。

4医嘱书写下达具体基本要求参照《省病历书写与管理基本规范》（2020版）执行。医

嘱单上的“执行时间、护士签名”明确为“护士处理医嘱的时间、处理医嘱的护士签名”，各科

室不得私自解读，拒不执行《省病历书写与管理基本规范》（2020版）相关规定。

5各类医嘱及相关要求

5.1长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

5.1.1长期医嘱的内容及顺序：①专科护理常规及分级护理②重点护理（如病危、病重、

特殊体位）③饮食④特别记录（如记出入量、定时测血压等）⑤治疗医嘱等。

5.2临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

5.3口头医嘱：在抢救等紧急情况下，医师口头发出，即时有效。

5.3.1非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。

5.3.2擅自执行口头医嘱视为违规，一经查实给予相应处理。

5.3.3急危重症患者进行抢救过程中，医师下达口头医嘱后，护士需要复述一遍，得

到医师确认后方可执行。

5.3.4护士执行医嘱并保留用过的空瓶，抢救结束经两人核对无误后，方可弃去。

5.3.5医师应当立即据实补记医嘱，不得超过6h，并在相应医嘱项中注明“补记”执行。

护士确认后方可离开。

6常规医嘱一般应在每日上午11时前开出。除新入院或急危重症患者因病情需要外，

一般不再另开当日医嘱。新入院患者，一般在入院1小时内开出，急危重症患者应随时开

具。

7医嘱不得涂改。需要取消时，应标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注

在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。

8长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均

应签名。

9更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。

10两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

原则上患者住院期间不使用自带药品，若需使用，在开具医嘱前，应签署相关知情同意

书。

11护士处理医嘱时，如有疑问，应与有关医师核实清楚后方可执行，必要时护士有权

向上级医师及护士长报告。

12护士执行医嘱应及时准确，医嘱核对严格按照医嘱查对制度执行，责任到人，严防

差错事故发生。

13凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。

14通过医院HIS系统下达医嘱时，要有严格授权体制与具体执行时间记录。

类别全院制度-医疗质量管理编号YLZLGL-1-032

名称医疗保健技术管理制度