医保管理工作制度(七篇).pdfVIP

医保管理工作制度

1、认真贯彻执行国家、

劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办

法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提

供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的

各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规

范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费

用。

医保办工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的

规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支

持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见

和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医

院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

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4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，

确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬

件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者____件与参保人员本人相符，病与症相符，所患

疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用

的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并

及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯

罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡

就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，

依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使

用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，征得参保

人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损

失和纠纷由医护方当事人负责。

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6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况

下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医

保类型并上传至医保管理中心。

9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统

筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医

保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医

疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

2、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度

的使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝

大处方、人情方、不

规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表

中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用

药，明明白白消费。

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5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，

严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用

药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统

一，以避免医保病人个人担的费用增加。

计算机系统管理员职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全

站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要

及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。