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糖尿病肾脏病的诊治2024(全文)

糖尿病肾脏病(diabetickidneydisease,DKD)是我国的常见病与多发病，同时也是引起终末期肾脏病的主要原因，加强DKD早期防治具有重要意义。目前国内外已颁布了多个针对DKD诊断、治疗及管理的临床指南或专家共识，为临床防治DKD提供了重要指导意见，但对DKD患者这一特殊人群，规范诊疗、细化管理、合理用药等问题仍需不断完善。

01糖尿病肾脏病概念的演变

糖尿病可并发各种肾脏损伤，主要包括肾小球硬化、肾小动脉硬化、肾盂肾炎及肾乳头坏死等。2007年以前，使用的是糖尿病肾病(diabetic

nephropathy,DN)这一概念。传统意义上的DN一般指肾小球硬化症，具有区别于其他肾脏疾病的特殊病理改变。但糖尿病肾病临床表现变化极大，其临床表现主要取决于所处的分期及肾功能减退程度，糖尿病肾病的临床诊断标准并不统一，往往把糖尿病患者出现的各种肾脏损伤都笼统称为DN,造成一定混乱。2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病预后质量倡议(kidneydiseaseoutcomesqualityinitiative,KDOQI),简称NKF/KDOQI,提出为了便于患者、医疗服务提供者和卫生政策制定者之间沟通与交流，同时与慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)分型匹配，建议用DKD代替DN,同时保留糖尿病肾小球病变(diabeticglomerulopathy,DG)这一术语作为病理证实的糖尿病肾脏病变[1]。这

—概念提出后也引起了临床肾病、内分泌及病理学专家的关注，直到2014年，美国糖尿病学会(ADA)与NKF对“DKD”概念达成共识，建议使用“DKD”代替“DN”,指出“DKD”是由DM引起的CKD[1-2]。目前美国肾脏基金会-肾脏病患者预后质量倡议(NKF-KDOQI)改善全球肾

脏病预后组织(KDIGO)ADA、肾脏疾病卫教防治计划(NKDEP)英国

国民医疗服务(NHS)以及中华医学会糖尿病学分会(CDS)等均已采用DKD这一概念。CDS微血管并发症学组和中华医学会肾脏病学分会专家组分别制定了DKD的防治指南，但中文名称还是略有不同，前者指南中将DKD翻译为“糖尿病肾脏病”,后者指南则翻译为“糖尿病肾脏疾病”。

02糖尿病肾脏病临床表现的异质性及应对

目前国内外指南或专家共识一致认为尿蛋白/肌酐比值(UACR)≥30mg/g或24h尿白蛋白≥30mg/24h和(或)估算的肾小球滤过率(eGFR)60ml·min-1·(1.73m2)-1是DKD诊断的必要条件，持续存在的白蛋白尿和(或)eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD,即可做出DKD的临床诊断。DKD的临床诊断既明确又简单，但在做出临床诊断过程中，需要注意以下几个方面。

2.1尿白蛋白检测方法及干扰因素对结果的可能影响

由于24h尿标本收集不便，而随机点收集UACR相对稳定，标本收

集更方便[1],故指南推荐使用随机尿UACR作为主要评价指标[3]。同时2019年KDIGO专家会议指出随机尿UACR与24h尿白蛋白测量之间一致性差，建议当需要针对蛋白尿的微小变化使用某些高危药物时，可测定24h尿蛋白(或24h尿白蛋白)[4]。另外也应注意个体内尿白蛋白排泄的变异性对检测结果的影响，研究发现个体内尿白蛋白排泄变异系数接近40%。因此白蛋白尿的判断不能仅仅依据一次检查结果，需要在3~6个月内重复检查UACR或24h尿白蛋白，3次中有2次达到或超过临界值，并排除其他干扰因素。多种因素可影响尿白蛋白排泄，如剧烈运动、发热、明显高血糖、明显高血压、感染、充血性心力衰竭、妊娠等均可导致一过性尿白蛋白排泄增高[1,5]。

2.2尿UACR不能完全替代24h尿蛋白检测

尿UACR是筛查指标，但当UACR≥300mg/g时，要注意同时检测24h尿蛋白，白蛋白尿是DKD的早期临床表现，但随着肾脏病变的加重，其他分子量较白蛋白更大的蛋白也会增加。另外，糖尿病患者合并CKD时，很多情况是非糖尿病肾脏病，或者是DKD合并非糖尿病肾脏病，所以，一定要同时检测24h尿白蛋白和总蛋白，以便全面评估蛋白尿水平。

2.3关于糖尿病视网膜病变在DKD诊断中的辅助诊断价值

糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)是诊断DKD的重要

依据之