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全国护士延续注册体检表_(正式)
全国护士延续注册体检表（正式）
个人信息：
姓名：________________________
性别：________________________
出生日期：_____________________
国籍：________________________
身份证号码：___________________
手机号码：_____________________
电子邮箱：_____________________
工作单位：_____________________
体检项目：
1.心血管系统
（请提供以下相关检查报告，若无请打勾）
（）心电图
（）心脏彩色多普勒
（）心肌酶谱
（）血脂四项
2.呼吸系统
（请提供以下相关检查报告，若无请打勾）
（）胸部X射线片
（）肺功能检查
（）痰液培养及药敏试验
3.消化系统
（请提供以下相关检查报告，若无请打勾）
（）肝功能检查
（）肠道感染相关检查
（）胃肠镜检查
（）腹部B超
4.泌尿系统
（请提供以下相关检查报告，若无请打勾）
（）尿常规
（）肾功能检查
（）尿路超声
5.血液系统
（请提供以下相关检查报告，若无请打勾）
（）血常规
（）凝血功能检查
（）免疫球蛋白测定
6.神经系统
（请提供以下相关检查报告，若无请打勾）
（）头颅CT/MRI
（）神经电生理检查
（）脑脊液检查
7.免疫系统
（请提供以下相关检查报告，若无请打勾）
（）免疫球蛋白测定
（）自身抗体检查
（）免疫功能检查
8.代谢及内分泌系统
（请提供以下相关检查报告，若无请打勾）
（）血糖检查
（）甲状腺功能检查
（）肾上腺功能检查
9.皮肤及全身状况
（请提供以下相关检查报告，若无请打勾）
（）皮肤超声
（）全身CT/MRI
（）骨密度测定
（）眼底检查
10.其他
（请提供以下相关检查报告，若无请打勾）
（）血型鉴定
（）B超（除腹部以外的部位）
以上为全国护士延续注册体检表，以下为个人声明：
本人保证上述填写的个人信息和体检报告是真实、准确的，如有隐
瞒或提供虚假信息，愿承担相应的法律责任。
本人同意将以上填写的个人信息和相关体检报告提交给相关部门进
行审核和备案，并同意遵守国家规定的护士注册延续申请程序。
申请人（签名）：________________________
日期：________________________
请将填写完整的表格连同相关检查报告一并提交至指定部门或机构。
注意事项：
1.体检表请使用黑色或蓝色钢笔或签字笔填写，如有涂改请用橡皮
擦除并在旁边注明原因；
2.请提供最近三个月内的体检报告，逾期报告将无法受理；
3.若个别项目无法提供相应检查报告，请在括号内打勾说明；
4.请务必填写完整的个人信息，以便顺利处理延续注册申请；
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